乳腺癌化疗患者体力活动-久坐行为-症状群多维度评估问卷
尊敬的女士：您好！我们正在开展一项乳腺癌化疗患者体力活动水平、久坐时间与症状群的相关性研究。是否参加本研究完全取决于您的自愿，您可以随时退出。我们向您承诺：本研究对您所提供的信息绝对保密，只做调查研究之用并以代码的形式进行分析，绝对不会泄露您的个人隐私，对您的生活工作不会产生任何不良影响。本研究可能需要花费您10-15分钟时间，如果您愿意配合我们的研究工作，同意参与此研究，请您完成以下问卷。在此，对您的真诚合作表示衷心的感谢！
第一部分 基本信息
1. 住院号
2. 年龄（岁）
3. 身高 ___m 体重___ kg
4. 腰围 ___cm 臀围 ___cm（护士测量后告知您后填写）
5. 种族
汉族
黎族
其他
6. 文化程度
初中及以下
中专或高中
大专或本科
硕士及以上
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
8. 是否绝经
是
否
9. 手术史
有
无
10. 手术史
11. 确诊日期
12. 乳腺癌临床分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
13. 有无其他合并症
有
无
14. 有无其他合并症
15. 化疗类型
新辅助化疗（术前化疗）
术后化疗
无手术指征仅化疗
16. 化疗药物
蒽环基础化疗
紫杉醇基础化疗
蒽环序贯紫杉醇化疗
17. 化疗周期及次数
第几次化疗
共几次
18. 您做家务(清洁、购物等)有困难吗？
完全没有
有一点
较多
非常多
19. 工作
有
无
退休
确诊后辞职
20. 工作类型
事业单位
私人企业
个体商户
自由职业
21. 家庭人均月收入情况
≤1000 元
1001-2000 元
2001-3000 元
3001-5000 元
≥5000 元
22. 从您家步行15分钟内，是否有适合您进行锻炼的场所？
有
无
23. 该场所是否具备以下对乳腺癌康复重要的设施？
平坦防滑的步行道
上肢训练器材
带遮阳棚的休息座椅
夜间照明设施
公共厕所
24. 您平均每周使用该场所锻练几次？
≥3次
1-2次
偶尔
从未使用
第二部分 久坐行为问卷
以下问题是有关您在过去7天，从事坐着或躺着活动的时间。若同时间从事两种活动，请选择其中一项为主要活动。如:边看电视边用餐，同时间只能算其中一项，选择看电视或选择用餐。
25. 看电视/影带DVD
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
26. 看电使用电脑/上网（含平板、玩手机与玩游戏）
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
27. 阅读书报杂志
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
28. 亲友坐着聊天或讲电话
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
29. 开车/乘坐各种交通工具
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
30. 用餐（含三餐、吃点心、喝茶/饮料）
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
31. 兴趣爱好（如：听音乐/广播、做手工艺、打牌下棋等）
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
32. 小睡片刻（睡午觉）
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
33. 坐着工作或学习
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
34. 其他坐着或躺着的活动
过去7天，有几天？
在那几天，平均一天有多久？（几小时几分钟）
第三部分 国际体力活动问卷短卷
在下列问题中，重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动（搬重物、跑步等）。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动（骑车、跳舞等）。在回答下面的问题时，请只考虑那些每次至少十分种的体力活动。
35. 在过去7天中，您有几天进行重体力活动，例如搬(举)重物，跑步，游泳，健身房内跳健身操等?(只计算那些每次至少10分钟的活动)
一周_____天
没有
36. 一周_____天
37. 在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间平均为每天（）小时（）分钟
小时
分钟
38. 在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动，如搬(举)轻物，骑自行车，乒乓球，羽毛球，交谊舞等?不要包括步行。(只计算那些每次至少10分钟的活动)
一周____天
没有
39. 一周____天
40. 在这几天中，您每天进行中等强度体力活动的时间平均为每天（）小时（）分钟
小时
分钟
41. 在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟?这里的步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行
一周____天
没有
42. 一周____天
43. 在这几天中，您每天步行的时间平均为每天（）小时（）分钟
小时
分钟
44. 最后的问题是关于您处于静坐的时间，包括您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐著或躺看电视，拜访朋友，看书，乘车等的时间。在过去7天中，您每天处于静坐的间大约为平均为每天（）小时（）分钟
小时
分钟
第四部分 乳腺癌化疗患者症状测评量表
我们想知道您在过去的一周内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状， “4”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己 的真实感受在相应的数字上打“√”。
45. 症状
没有
轻微
中等
严重
非常严重
恶心
味觉改变
口腔溃疡
皮肤改变（如脱皮、过敏、指甲 变色、干燥等）
呕吐
情绪低落
疲乏
食欲下降
脱发
便秘
手指/足趾麻木
睡眠困难
全身疼痛（如关节、肌肉）
性生活兴趣下降
注意力难以集中
发热
头痛
咽喉疼痛
出血（如牙龈、鼻腔、便血等）
咳嗽
月经紊乱
眼睛怕光
腹泻
体质量下降
记忆力下降
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