神经重症危重患者ISBAR标准化交接问卷

本问卷用于记录危重患者交接信息，请根据患者实际情况准确填写。
1. 患者基本信息
床号：
姓名：
住院号：
2. 性别
3. 年龄（岁）
4. 诊断
5. 意识状态
  • 清醒
  • 嗜睡
  • 昏睡
  • 浅昏迷
  • 深昏迷
意识状态分类
6. RASS评分（分）
7. GCS评分：E___V___M___
8. 生命体征
体温（℃）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
血氧饱和度（%）
血压（mmHg）

9. 血压监测方式
10. 疼痛评估
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
  • 6分
  • 7分
  • 8分
  • 9分
  • 10分
CPOT评分
11. 瞳孔：左___mm反射___右___mm反射___
12. 气道管理
  • 正常
  • 异常
  • 干燥
  • 潮湿
  • 无
气管切开状态
气管插管状态
13. 插管信息
气管插管深度（cm）
气管插管气囊压力（cmH2O）
气管切开气囊压力（cmH2O）
14. 吸痰量约___ml（性状：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）（颜色：□黄 □白 □血性）
15. 呼吸支持方式
16. 血气分析结果
pH值
氧分压（PO₂）
二氧化碳分压（PCO₂）
乳酸（Lac）
钾（K）
钠（Na）
血红蛋白（tHb）
血糖（BS）
17. 特殊药物使用
  • 使用
  • 未使用
去甲肾上腺素
镇静药物
镇痛药物
乌拉地尔
血制品
18. 去甲肾上腺素剂量___μg/kg/min ___ml/h
19. 镇静药物（___）剂量___μg/kg/min ___ml/h
20. 镇痛药物（___）剂量___μg/kg/min ___ml/h
21. 乌拉地尔剂量___μg/kg/min ___ml/h
22. 其他特殊药物
23. 24小时液体平衡
入量（ml）
出量（ml）
累计差值（ml）
24. 体温管理
今晨温度（℃）
24小时最高体温（℃）
目标温度（℃）
25. 是否多重耐药菌感染
26. 多重耐药菌名称
27. 特殊情况说明
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