感冒情况调查问卷

您好！本次调查旨在收集感冒发病、症状、就医用药及预防相关信息，数据仅用于研究分析，请根据真实情况作答，感谢配合！

1. 您的名字（可以是网名或笔名）

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

18–30岁31–45岁46–59岁60岁及以上

4. 您常住地类型

城镇农村

5. 您的文化程度

小学及以下中学大学研究生

6. 您家庭月人均收入大约为

3000元以下3000–8000元8000元-2万元2万元以上

7. 您是否有高血压、糖尿病、心脏病、慢性肺病等基础疾病

无有

8. 有基础疾病请简要说明

9. 您最近一次感冒发烧大约在什么时间段

1个月内1–3个月内3–6个月内6个月–2年内

10. 当时发烧最高体温大约是

37.3–38.0℃38.1–39.0℃39.1–40.0℃40.0℃以上

11. 当时主要伴随症状

咳嗽咽痛头痛鼻塞流涕全身乏力、肌肉酸痛胸闷、心慌

12. 其他伴随症状

13. 本次感冒发烧后，您主要采取的应对方式是

仅使用中药/中草药/凉茶仅使用西药退烧药/感冒药中西药都用了未使用任何中药、西药，仅喝水休息

14. 您主要使用的西药是

对乙酰氨基酚（必理通、泰诺林等）布洛芬（芬必得等）复方感冒药（含退烧成分）

15. 其他西药

16. 您使用的中药/凉茶是哪一类

仅金银花单方凉茶金银花板蓝根两种药材金银花板蓝根菊花/连翘等三种及以上市售中成药

17. 其他中药方

18. 您这次治疗感冒花费的药费

零元不到10元10到100元100到1000元超过1000元

19. 从出现感冒症状开始，到所有明显感冒发烧症状完全消失，一共大约用了多少天

2天及以内3–5天6–8天9–10天11–14天超过14天

20. 发烧感冒好转后，您是否出现持续不适或后遗症

无任何后遗症有后遗症

21. 若有后遗症，主要表现为

持续疲劳、乏力、注意力差（轻度疲劳综合征）长期咳嗽、咳痰、支气管炎鼻塞、头痛、鼻窦炎/中耳炎胸闷、心悸、活动后气短肺部不适、持续低热

22. 其他后遗症表现

23. 您认为后遗症严重程度为

轻度（不影响日常生活，可自行缓解）中度（影响工作生活，需要调理或用药）重度（明显影响生活，需就医治疗）

24. 您选择当前应对方式（中药/西药/不吃药）的主要原因

习惯如此/家人推荐见效快慢价格便宜、容易获得担心副作用相信能自愈就医不方便

25. 总体而言，您对本次感冒发烧的恢复情况是否满意

非常满意

很不满意

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