上海基层医疗卫生服务满意度调查问卷
1. 您的性别
请选择
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 您的职业
在校学生
企业/公司职员
机关/事业单位人员
自由职业者
医护人员
退休人员
其他
5. 过去一年内，您是否在上海的基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）就诊过
是
否
6. 您在上海的基层医疗卫生机构就诊的主要原因
常见病、多发病诊疗
慢性病管理（如高血压、糖尿病等）
预防接种
健康体检
康复理疗
其他
7. 您就诊的基层医疗卫生机构所在的区
8. 您对以下基层医疗卫生机构服务环境的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
机构整体清洁卫生状况
候诊区域的舒适程度
诊室的私密性
标识指引清晰度
9. 您对以下基层医疗卫生机构服务流程的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
预约挂号的便捷性
候诊时间长短
缴费便捷性
取药等待时间
10. 您对基层医疗卫生机构医务人员服务态度的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
接诊医生的服务态度
护士的服务态度
其他工作人员（如挂号、收费、药房等）的服务态度
11. 您对基层医疗卫生机构医务人员专业能力的评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
医生的诊疗水平
医生对病情的解释清晰度
护士的护理操作技能
医务人员提供健康指导的专业性
12. 您认为基层医疗卫生机构药品供应是否能满足您的基本需求
完全能满足
基本能满足
偶尔不能满足
经常不能满足
13. 您对基层医疗卫生机构的医疗设备配置是否满意
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
14. 您对基层医疗卫生机构提供的家庭医生签约服务是否了解
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
15. 如果您已签约家庭医生，您对家庭医生服务的总体满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
16. 您认为基层医疗卫生机构在哪些方面需要改进
缩短候诊时间
改善就医环境
提高医务人员专业水平
增加药品供应种类
优化服务流程
加强健康宣教
提升信息化服务水平（如在线咨询、报告查询等）
其他
17. 您向亲友推荐上海基层医疗卫生机构的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
18. 总体而言，您对上海基层医疗卫生服务的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
19. 与一年前相比，您觉得上海基层医疗卫生服务质量
明显提高
有所提高
基本不变
有所下降
明显下降
20. 您对上海基层医疗卫生服务还有其他的意见或建议吗
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