2026-HZ-调查问卷-0419

问卷录入时间：
该患者是否为首次收集？
患者基本信息：
姓名
联系方式
住院号
年龄
身高
体重
您现在正处于化疗的第几周期？
营养相关
5.

本周期/最近一次血常规检查时间为_____，结果为：①红细胞计数_____（*10^12/L），②白细胞计数_____（*10^9/L），③血小板计数_____（*10^9/L），④血红蛋白计数_____（g/L）， ⑤中性分叶核粒细胞百分比_____（%），⑥中性分叶核粒细胞绝对值_____（*10^9/L），⑦淋巴细胞计数_____（*10^9/L）

6. 本周期/最近一次肝肾功能检查时间为_____，结果为：①总蛋白_____（g/L），②白蛋白_____（g/L），③球蛋白_____（g），④前白蛋白_____(g/L).
一个月前体重大概是？
半年前体重大概是？
过去两周体重变化
过去一个月的饭量与平时比较？
目前进食情况
近两周影响饮食的问题
过去一个月的活动情况
是否存在以下情况（可多选）
是否有发热情况
发热持续时间
发热后糖皮质激素用量
体格检查评分
体力状况
"在过去一星期内，您是否出现过下列任何一种症状"
"如有，通常多久出现一次"
  • 无
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 持续出现
1.难以集中注意力
2.疼痛（如尿痛，背痛）
3.精力不足
4.咳嗽
5.感到紧张
6.口干
7.恶心想吐
8.感到昏昏欲睡
9.手/脚麻木麻痹或刺痛
10.睡眠质量下降
11.感到腹胀（包括下腹憋胀感）
12.排尿困难
13.呕吐
14.气促
15.腹泻
16.感到忧伤
17.冒汗
18.感到焦虑
19.性欲/性生活问题
20.瘙痒
21.食欲不振
22.眩晕
23.吞咽困难
24.感到烦躁
上述您出现的症状，它通常有多严重，对您造成多少烦恼或困扰
难以集中注意力有多严重？
难以集中注意力给您造成多少烦恼或困扰？
精力不足有多严重？
精力不足给您造成多少烦恼或困扰？
咳嗽有多严重？
咳嗽给您造成多少烦恼或困扰？
感到紧张给您造成多少烦恼或困扰？
口干有多严重？
口干给您造成多少烦恼或困扰？
恶心想吐有多严重？
恶心想吐给您造成多少烦恼或困扰？
感到昏昏欲睡有多严重？
感到昏昏欲睡给您造成多少烦恼或困扰？
手/脚麻木麻痹或刺痛有多严重？
手/脚麻木麻痹或刺痛给您造成多少烦恼或困扰？
睡眠质量下降有多严重？
睡眠质量给您造成多少烦恼或困扰？
感到腹胀（包括下腹憋胀感）有多严重？
感到腹胀（包括下腹憋胀感）给您造成多少烦恼或困扰？
排尿困难有多严重？
排尿困难给您造成多少烦恼或困扰？
呕吐有多严重？
呕吐给您造成多少烦恼或困扰？
气促有多严重？
气促给您造成多少烦恼或困扰？
腹泻有多严重？
腹泻给您造成多少烦恼或困扰？
感到忧伤给您造成多少烦恼或困扰？
冒汗有多严重？
冒汗给您造成多少烦恼或困扰？
感到焦虑给您造成多少烦恼或困扰？
性欲/性生活相关问题是否严重？
性欲/性生活相关问题给您造成多少烦恼或困扰？
瘙痒有多严重？
瘙痒给您造成多少烦恼或困扰？
食欲不振有多严重？
食欲不振给您造成多少烦恼或困扰？
眩晕有多严重？
眩晕给您造成多少烦恼或困扰？
吞咽困难有多严重？
吞咽困难给您造成多少烦恼或困扰？
感到烦躁给您造成多少烦恼或困扰？
在过去一周内您有没有出现以下症状？
  • 没有
  • 有
口腔溃疡
进食口味改变
体重下降
脱发
便秘
肢体肿胀
看起来不像自己
皮肤发生改变
口腔溃疡对您造成多少烦恼或困扰?
进食口味改变对您造成多少烦恼或困扰?
体重下降对您造成多少烦恼或困扰?
脱发对您造成多少烦恼或困扰?
便秘对您造成多少烦恼或困扰?
肢体肿胀对您造成多少烦恼或困扰?
看起来不像自己对您造成多少烦恼或困扰?
皮肤发生改变对您造成多少烦恼或困扰?
该治疗周期的症状与前面周期的症状有何区别？
简易疼痛评估量表
请指出最能代表您疼痛程度和强度的图片。

大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否感到有其他类型的疼痛？
请您在下图中选出您的疼痛部位


请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
您是否接受任意药物或治疗手段控制您的疼痛？
在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
  • 0
  • 10％
  • 20％
  • 30％
  • 40％
  • 50％
  • 60％
  • 70％
  • 80％
  • 90％
  • 100％
（无缓解）
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
对日常生活的影响
0
10
对情绪的影响
0
10
对行走能力的影响
0
10
对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
0
10
对与他人关系的影响
0
10
对睡眠的影响
0
10
对生活兴趣的影响
0
10
简易疲乏量表
评分越高疲劳程度越重/影响越重
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
描述您现在的疲劳程度
描述您过去24小时内通常的疲劳程度
描述您过去24小时内最疲劳的程度
描述您过去24小时内疲劳对您日常活动产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的情绪产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的行走能力产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的日常生活（包括日常家务和正常生活）产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您与他人的关系产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您日常兴趣产生的影响
心理灵活性
  • 从来没有
  • 极少这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 几乎总是这样
  • 总是这样
痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活
我自己的感觉让我感到害怕
我担心无法控制自己的忧虑和感受
痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活
情绪给我的生活带来问题
好像大多数人都能够比我更好地处理自己的生活
忧虑阻碍我的成功
匹兹堡睡眠问卷
近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟？
近1个月，您每夜通常实际睡眠多少小时？（不包括卧床时间）
近一个月，您是否因下列因素影响睡眠而感到烦恼
  • 无
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • 大于等于3次/周
因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼：
因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼：
因夜间去厕所影响睡眠而烦恼：
因呼吸不畅影响睡眠而烦恼：
因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼：
因感觉冷影响睡眠而烦恼：
因感觉热影响睡眠而烦恼：
因做恶梦影响睡眠而烦恼：
因疼痛不适影响睡眠而烦恼：
近1个月，因其它影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼：
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
近1个月，您用药物助眠的情况：
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您做事情的精力不足吗？
心理韧性量表（首次收集时填写）
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1我能适应变化
2我有亲密、安全的关系
3有时，命运或上帝能帮忙
4无论发生什么我都能应付
5过去的成功让我有信心面对挑战
6我能看到事情幽默的一面
7应对压力使我感到有力量
8经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9事情发生总是有原因的
10无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
11我能实现自己的目标
12当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
13我知道去哪里寻求帮助
14在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
15我喜欢在解决问题时起带头作用
16我不会因失败而气馁
17我认为自己是个强有力的人
18我能做出不寻常的或艰难的决定
19我能处理不快乐的情绪
20我不得不按照预感行事
21我有强烈的目的感
22我感觉能掌控自己的生活
23我喜欢挑战
24我努力工作以达到目标
25我对自己的成绩感到骄傲
焦虑抑郁量表
我感到紧张(或痛苦)
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我感到愉快
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
我对一切都是乐观地向前看
我突然发现恐慌感
我好象感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
疾病进展恐惧
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
想到疾病可能会恶化，我会感到焦虑
在医生预约或定期检查前我会感到紧张
我害怕此病引起的疼痛
我担心因为我的疾病无法实现我的职业目标
当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
我担心我的病可能会传给我的孩子
我担心可能需要依赖陌生人来完成日常活动
我担心因为我的疾病将来无法继续追求我的爱好
我担心疾病过程会有一些重大治疗
我担心药物会损害我的身体
我担心我发生什么事情，家庭会怎么样
因病可能无法工作的想法使我烦恼

慢性病管理自我效能量表（C-SEMCD）

1. 您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作？
0
10
2. 您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
0
10
3. 您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰（如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等）影响您的生活和工作？
0
10
4. 您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
0
10
5. 您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等）和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
0
10
6. 您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
0
10
领悟社会支持问卷（首次收集时填写）
请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁。
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤。
我的家庭能够切实具体地给我帮助。
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉。
我的朋友们能真正的帮助我。
在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
我能与自己的家庭谈论我的难题。
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情。
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
我能与朋友们讨论自己的难题。
电子健康素养评估量表（eHEALS汉化量表）（基线填写）
  • 1：非常不相符
  • 2：有些不相符
  • 3：说不清
  • 4：有些相符
  • 5：非常相符
① 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
② 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
③ 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
④ 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
⑤ 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
⑥ 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
⑦ 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
⑧ 我对应用网络信息做出健康决定充满自信
医学应对方式（基线填写）
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
你是否经常想与亲戚、朋友谈论你的疾病？
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病信息？
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
关于疾病，你向医生问了多少问题？
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意力？
你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节？
你是否经常觉得对于你的疾病，你已经无能为力只能听天由命了？
是否采集态度描绘量表
死亡态度描绘量表
  • 非常同意
  • 同意
  • 有些同意
  • 无意义
  • 有些不同意
  • 非常不同意
想到我自己的死亡，就会引起我的焦虑
我相信我死后一定会上天堂或极乐世界
死亡将结束我所有的烦恼
死亡被视为是自然的、不可否认而且是不可避免的事件
对于死亡我既不害怕也不欢迎
死后是否有生命，这个问题让我感到非常困惑
我尽量避开与死亡相关的事物
更多问卷 复制此问卷