营养俱乐部亚健康在线自测问卷
这是一个难得的检视身体状况的机会,请填妥问卷以便我们根据您的情况提供量身定制的营养解决方案。
1. 基本信息:
您的姓名:
年龄:
手机号:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的体型:
身高(CM):
体重(KG):
4. 所在城市
5. 您的职业:
6. 肥胖原因:
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食,油炸食物
食欲不振
从小就胖
其他
7. 曾经试过的减肥方法:
8. 效果怎么样?
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
9. 您减肥最主要的原因是什么?(很重要,您是认真的吗?)
10. 是否有时间参加我们的活动?
11. 您每月愿意在饮食(应酬聚餐)、身材(体型)和形象(服装)上投资多少?
100~500
500~1000
1000~2000
2000~3000
3000以上
12. 眼、头、面部:
偏头痛
白头发
易掉发
眼睛干涩、痒
眼睛易流泪、畏光
眼睛疲劳
眼睛近视
过敏性鼻炎
酒糟鼻
口舌干燥
口气、口臭
口角炎
口腔溃疡
慢性咽炎
牙龈出血、牙齿酸痛
13. 皮肤:
皮肤无光泽、干燥、粗糙
皮肤过敏
脸过油、毛孔粗大
青春痘、痤疮
眼袋、黑眼圈
色斑
无
14. 四肢骨骼肌肉:
手脚冰冷
关节疼痛
关节炎
容易抽筋、麻木
骨质疏松
肌肉酸痛
静脉曲张
无
15. 呼吸方面:
胸闷
气管炎
哮喘
易感冒
无
16. 消化方面:
消化不良
胃胀气、胀痛
胃炎、胃溃疡
胆囊炎
胆结石
肝炎、脂肪肝
肝硬化
便秘
痔疮
易腹泻
无
17. 心血管方面:
容易头晕、头痛
高血压、高血糖、高血脂
低血压、低血糖
贫血
心率不齐
心脏病
无
18. 内分泌方面:
痛风
甲亢
甲减
内分泌失调
无
19. 体力睡眠方面:
失眠、多梦、易打瞌睡、睡眠质量差
体力不足、疲倦乏力
记忆力减退
易烦躁、生气
郁闷、抑郁
压力大
熬夜
无
20. 女性
害羞
更年期
痛经、经期不调
白带多
小叶增生
子宫肌瘤
乳房胀痛
无
21. 每周外出就餐平均几次:
1-2次
3-4次
4次以上
22. 外出就餐人均消费是多少
40-60元
60-100元
100-200元
200元以上
23. 吃早餐的习惯:
有
无
偶尔
24. 吃夜宵的习惯:
有
无
偶尔
25. 如果用1~10表示您对减肥、增重和改善亚健康的决心,您的决心是几分?
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