大学生饮酒行为调查问卷
你好！本问卷旨在调查大学生饮酒行为相关情况，所有数据仅用于研究分析，严格保密个人信息，请根据实际情况填写。感谢你的支持与配合！
一、问题现状
1. 过去一个月，你是否有过饮酒行为
是
否
2. 过去一个月，你单次饮酒的量大概是（以啤酒为参考）
1瓶以内
1-2瓶
2-3瓶
3瓶以上
3. 你是否有过想戒酒但无法坚持的经历
是
否
偶尔
二、行为与环境
4. 你通常和谁一起饮酒
同学
朋友
家人
独自
其他
5. 校园内是否容易获取酒精饮品（超市、便利店、聚餐等）
非常容易
比较容易
一般
不太容易
很困难
6. 朋友/同学是否会主动劝酒
经常
偶尔
很少
从不
7. 你是否会在情绪低落、烦躁时主动饮酒
经常
偶尔
很少
从不
三、深层因素
8. 你认为饮酒能帮助你放松心情、缓解压力吗
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
9. 你是否了解过量饮酒对肝脏、大脑的具体危害
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
10. 学校是否有禁止校园酗酒、倡导戒酒的宣传活动
经常有
偶尔有
很少有
从没有
11. 家人/朋友是否支持你戒酒或减少饮酒量
非常支持
比较支持
中立
不支持
四、资源与需求
12. 你自己是否有主动戒酒的意愿
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
13. 你目前是否能通过自我控制减少饮酒量
完全可以
基本可以
有点困难
非常困难
14. 你最需要哪类戒酒帮助
科普宣传
心理疏导
同伴监督
专业咨询
不需要
15. 你是否愿意参与校园戒酒主题的健康活动
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
五、基本信息（选填）
16. 你的性别
男
女
其他
17. 你的年级
大一
大二
大三
大四
研究生及以上
六、酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）
18. 你饮酒的频率是
从不
每月 1 次或更少
每月 2-4 次
每周 2-3 次
每周 4 次及以上
19. 过去一年里，你单次饮酒量（以标准杯计）
1 或 2 杯
3 或 4 杯
5 或 6 杯
7-9 杯
10 杯及以上
20. 你每次喝醉的频率
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
21. 你是否一喝酒就停不下来
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
22. 因饮酒而未能做本该做的事
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
23. 醉酒后第二天需要再喝才舒服
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
24. 饮酒后产生愧疚感或负罪感
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
25. 因饮酒而发生记忆断片
从不
每月少于 1 次
每月 1 次
每周 1 次
每天 / 几乎每天
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