社区居家养老
第一部分：基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您目前的户籍类型是
成都市城镇户籍
成都市农村户籍
非成都市户籍
第二部分：经济状况
4. 您目前最主要的收入来源是
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴/低保
自我劳动所得
其他
5. 您的每月总收入（包括所有来源）约为
1000元及以下
1001—3000元
3001-5000元
5001元及以上
6. 每月养老相关支出（医疗、护理、助餐等）
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2000元及以上
7. 您的医疗保障类型是
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
其他
无
第三部分：身心健康状况
8. 您是否患有慢性病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
其他
无
9. 您目前的日常生活自理能力
生活完全自理，身体健康
基本自理，有慢性病需日常管理
需要部分生活照料或协助
失能或半失能，需长期照护
10. 您目前的认知功能状况
认知清晰，记忆力、判断力正常，生活完全自理
偶有健忘，反应稍慢，但不影响正常生活
经常忘事，判断力下降，需要他人提醒
认知明显减退，经常迷路、认错人，需专人照料
严重认知障碍，无法正常交流，完全依赖他人照料
11. 您目前的心理健康状况
心情愉悦，生活充实
心情平和，没什么烦心事
偶尔感到孤单、无聊
经常情绪低落、提不起精神
容易焦虑烦躁，需要他人安慰
第四部分：服务评价与需求评估
12. 您对所在社区提供的“社区居家养老服务”了解程度如何
非常了解
比较了解
一般了解，听说过一些
不太了解
完全没听说过
13. 您或您的家人使用过社区提供的以下哪些服务
日间照料/短期托养
助餐（社区食堂/送餐）
家政保洁/上门维修
康复护理/健康指导
文体娱乐/老年教育课程
心理咨询/精神慰藉
以上都未使用过
14. 您认为社区最需要优先提供或加强以下哪类服务
生活照料类（助浴、助洁、助行等）
医疗健康类（家庭医生、康复护理、定期体检、陪同就医等）
精神文化类（文体活动、老年课堂、心理疏导等）
紧急救助与安全守护类（一键呼叫、安全改造、智能看护等）
15. 请对社区居家养老服务相关方面进行评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
社区养老服务设施（如活动室、康复器材、食堂等）的齐全与便利程度
社区养老服务人员（如助老员、社工、志愿者）的专业技能与服务态度
目前社区提供的服务项目与老年人的实际需求匹配度
社区在整合医疗资源（“医养结合”），如家庭医生签约、医保报销便利性等方面
社区、物业、医疗机构等各方在养老服务上的协同配合程度
16. 总体来看，您对当前社区居家养老服务的满意度是
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
17. 在您看来，理想的养老方式是
主要依靠家庭（子女）养老
主要依靠社区提供的居家养老服务
入住专业养老机构
视情况混合多种方式
18. 若引入其它专业机构为您服务，您愿意为其承担的费用为
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
希望主要由政府购买，个人少量支付
第五部分：发展建议
19. 您认为当前阻碍您使用社区居家养老服务的主要因素是
服务信息不透明，不知道有什么
服务内容不符合我的需要
收费过高，难以承受
服务人员不专业，信不过
设施距离远，使用不方便
更习惯依靠家庭，暂无需求
20. 要提升社区居家养老服务水平，您认为需要改进的方面有（多选）
增加服务项目，满足多样化需求
降低服务费用，提高普惠性
加强人员培训，提升专业性
加强社区宣传，提高知晓度
引入智能技术，提高服务效率
完善“医养结合”，看病更方便
21. 您对未来社区居家养老服务的整体期望是
更普惠，更便宜
更专业，更规范
更便捷，更贴心
更安全，更放心
更丰富，更有温度
22. 对于成都市社区居家养老服务，您还有其他的意见或建议吗
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