胃肠道肿瘤化疗患者便秘发生的现状调查及影响因素分析

欢迎参加本次调查，请按照您的实际情况作答以下题目。如某一问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的答案。完成问卷大约需要10-15分钟。
第一部分：基本人口学资料（请在符合您情况的“□”内打“✔”；如某一问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的那个答案。）
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 身高___ cm 体重___ kg（用于计算BMI）
4. 你的文化程度
5. 你的婚姻状况
第二部分：行为与生活方式（请根据您近一周的实际情况填写）
6. 近期（近1周），你平均每日饮水大约
7. 近期（近1周），你的膳食纤维摄入情况（如蔬菜、水果、粗粮）
8. 近期（近1周）你的身体活动情况
9. 你平时是否有定时排便的习惯
10. 你平均每日睡眠时间为多久
第三部分：心理状态评估（以下是一些关于您近一周来情绪和感受的描述，请选择最贴近您实际情况的选项。）
11. 我感到紧张（或痛苦）
12. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
13. 我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
14. 我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
15. 我心中充满烦恼
16. 我感到愉快
17. 我能够安闲而轻松地坐着
18. 我感到人好像变迟钝了
19. 我感到一种令人发抖的恐惧
20. 我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣
21. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
22. 我怀着愉快的心情憧憬未来
23. 我突然有恐惧感
24. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
便秘状况评估（请根据您近一周的实际情况填写）
25. 便秘评分量表
  • 没有这种情况
  • 有这种情况但不是很严重
  • 有这种情况且很严重
腹胀
放屁量(次数)的改变
排便次数减少
稀便或水样便
直肠满涨感或压迫感
排便造成肛门疼痛
粪便量减少
一直想要大便却无法排出
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