中学生学习基础调查

1. 基本信息：

姓名：
班级：
父母教育程度:
主要负责孩子学习教育人
性别
年龄
填表日期

2. 写作业时间

30分钟以内30分钟-1小时1-1.5小时1.5-2小时2小时-3小时3-4小时

3. 测试题完成情况

全部完成，正确率≥90%全部完成，正确率70%-89%完成80%以上，正确率50%-69%完成不足80%，正确率＜50%错题数量

4. 听课状态

全程专注，积极回应老师基本专注，偶尔走神（1-2次）经常走神（3次以上）注意力涣散，频繁做小动作

5. 上课是否做笔记

是否

6. 上课吸收率

90%以上（能复述全部重点）70%-89%（能复述大部分重点）50%-69%（能复述部分重点）＜50%（基本没掌握重点）

7. 课后作业完成百分比

8. 提前预习情况

每天预习（15-30分钟）课前一天预习偶尔预习（每周1-2次）从不预习预习方式通读课本尝试做课后习题

9. 同学互动情况

积极参与小组讨论，主动交流学习能配合同学，被动参与互动很少与同学交流学习不参与同学互动，孤立学习

10. 是否主动向同学请教/帮助同学

经常偶尔从不

11. 孩子学习优势

强语言表达佳，阅读写作能力突出专注力较好，能独立完成作业学习态逻辑思维好，数理理解能力强语言表达佳，阅读写作能力突出专注力较好，能独立完成作业学习态度积极，自律性强好奇心强，乐于探索新知识

12. 孩子学习短板

注意力不集中，易分心作业拖沓，效率低下基础薄弱，知识点漏洞多缺乏自信，害怕难题厌学情绪明显，抵触学习粗心马虎，失误较多缺乏学习方法，不会规划

13. 家庭氛围与学习空间

安静整洁，有独立书房 / 书桌环境一般，偶尔有干扰家庭氛围和睦，支持孩子学习家庭氛围一般，较少干预家庭氛围紧张，易影响孩子情绪

14. 亲子沟通频率

每天主动沟通，交流顺畅每周 2-3 次，有基本交流偶尔沟通，多为学习督促很少沟通，孩子不愿交流沟通易争吵，关系紧张

15. 家长最担忧的问题

学习成绩下滑沉迷手机、电子产品情绪不稳定，焦虑 / 叛逆人际交往困难，不合群缺乏自信，自卑敏感作息紊乱，身心健康问题学习动力不足，没有目标

16. 希望学校 / 老师提供的帮助

及时反馈孩子在校表现针对性学习辅导与方法指导关注孩子心理状态，进行疏导多鼓励表扬，提升孩子自信组织亲子活动，改善亲子关系开展学习习惯、时间管理课程加强行为规范与纪律引导

17. 家长后续配合计划

每天陪伴学习，监督作业完成改善家庭环境，减少电子产品干扰增加亲子沟通，关注情绪变化配合老师要求，及时家校联动培养孩子作息与学习习惯鼓励孩子参与运动与兴趣活动主动学习家庭教育知识，科学引导

18. 家长后续配合计划

19. 师生关系

关系融洽，喜欢任课老师，愿意主动交流比较尊重老师，能正常沟通，听从管教一般，只在课堂上交流，私下很少互动听从管教一般，只在课堂上交流，私下很少互动偶尔与老师产生矛盾，存在抵触情绪对老师不信任，不愿沟通，关系紧张经常被老师批评，自信心受影响

20. 是否有欺凌

从未经历过欺凌，也未参与欺凌他人偶尔被同学起外号、开玩笑，无实质性伤害经常被嘲笑、孤立、故意排挤遭受过肢体推搡、打骂等身体欺凌被勒索财物、威胁恐吓被勒索财物、威胁恐吓在网络上被造谣、辱骂、曝光隐私曾参与或起哄欺凌过其他同学

21. 是否参加课外班

是否

22. 课外班数量

12344门以上

23. 课外班类型

学科辅导兴趣爱好两者都有

24. 课外班是否补充短板

完全补充，效果显著部分补充，效果一般未补充，效果不佳与短板无关

25. 孩子对课外班的接受度

主动接受，积极参与被动接受，配合参与抵触情绪，不愿参与

26. 近半年变故记录

近半年无明显重大变故家庭成员生病、住院或重大健康问题亲人离世（直系亲属 / 关系亲密长辈）父母 / 监护人工作变动、失业、收入大幅下降家庭搬迁、转学、更换生活环境父母关系不和、争吵频繁或离异家中新增弟妹 / 家人外出务工长期不在家孩子自身遭遇意外受伤、重大疾病其他重大应激事件

27. 家庭环境

单亲重组原核心家庭父母关系

28. 是否留守儿童

是否

29. 重大生活事件

无明显重大生活事件家庭成员患重大疾病或长期住院直系亲属或亲密家人离世父母离异、分居或家庭关系破裂家庭经济状况明显变差（失业、负债等）搬家、转学、更换班级或长期离开熟悉环境父母长期外出务工，缺少陪伴自身遭遇意外受伤、手术或重大疾病经历校园欺凌、暴力或严重人际冲突遭受惊吓、恐吓等应激性事件家庭内部长期争吵、关系紧张其他对心理影响较大的突发事件

30. 生理健康/发育问题

身体健康，无明显不适，精力充沛经常疲劳、嗜睡，注意力难以集中睡眠质量差，入睡困难、多梦或易惊醒食欲不振或暴饮暴食，体重明显变化经常头痛、头晕、腹痛等躯体不适视力明显下降，影响学习生活听力显下降，影响学习生活存在运动发育迟缓、协调性较差青春期发育过早或过晚，产生心理困扰有慢性疾病，需长期服药或治疗体质较弱，易感冒生病

31. 交友情况

性格开朗，主动交友，在班级中受欢迎有固定玩伴，能正常融入集体活动朋友较少，多为被动交往，不主动社交性格内向，喜欢独处，不太适应集体与同学相处不和谐，常发生矛盾冲突存在被孤立、排斥、忽视的情况害怕社交，不敢主动与人交流仅与少数人亲近，不愿参与班级活动社交自信，能处理好同学间矛盾

32. 学业历史

成绩一直稳定优秀，学习状态良好成绩中上，偶有波动，整体较稳定成绩中等，无明显进步或退步成绩近期明显下滑，学习吃力基础薄弱，长期学习困难曾留级、休学或转学导致学业断层偏科严重，部分科目突出、部分极差学习态度转变明显，由积极变消极

33. 优势科目

语文数学英语道德与法治 / 政治历史地理物理化学生物音乐 / 美术体育信息技术

34. 薄弱科目（

语文数学英语道德与法治 / 政治历史地理物理化学生物无明显薄弱科目

35. 偏科情况

无偏科，各科发展均衡轻微偏科，个别科目稍弱明显偏科，文理差异较大严重偏科，部分科目差距悬殊

36. 学每日电子屏幕总使用时间

少于 1 小时1～2 小时2～3 小时3～4 小时4 小时以上

37. 屏幕使用主要用途

以学习为主（查资料、上网课、做作业），娱乐很少学习与娱乐各占一半以娱乐为主（刷视频、玩游戏、聊天），学习较少几乎全部用于娱乐，极少用于学习

38. 孩子是否有明确的学习目标

目标非常清晰，知道自己要努力的方向并主动执行有大致目标，但不够具体，偶尔能坚持目标模糊，大多数听从家长和老师安排没有学习目标，对未来没有想法抵触设定目标，认为学习是被迫完成的任务

39. 孩子是否有厌学情绪

完全没有偶尔有（每周1-2次）经常有严重厌学

40. 每天睡眠时间

10 小时及以上9～10 小时8～9 小时7～8 小时6～7 小时不足 6 小时

41. 语文考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

42. 数学考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

43. 英语考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

44. 信息科学考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）信息

45. 物理考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

46. 化学考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

47. 政治考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

48. 历史考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

49. 生物考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

50. 美术考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

51. 音乐考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

52. 劳动技术考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

53. 体育考试科目：________ 考试分数：____分班级排名：____名（共____人）发挥正常 ______发挥超常 _________发挥失常（原因：__________）

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