陕西农村“空心化”背景下留守老人现状与帮扶策略调查问卷2
您好！我们是延安大学的调研团队。这是一份关于当代青年（含大学生及在外务工者）与家中留守老人情感互动及生活支持的匿名问卷。本调研旨在探究家庭陪伴现状、情感需求痛点及社会支持缺口。所有数据仅用于学术调研，将严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合、理解与支持！
1. 您的身份
A.在校大学生
B.在外务工上班族
C.其他
2. 您的年龄 _________ 岁
3. 您目前所在地 _________ 省 _________ 市
4. 您家中是否有留守成员（有/无）留守的主要成员为（可多选）
A.祖父/祖母
B.父亲/母亲
C.其他长辈
D.家中暂无留守老人
5. 您与留守老人的同住情况
A .完全同住，共同生活
B.异地居住，平均每月回家1次
C.异地居住，平均每3-6个月回家1次
D. 异地居住，一年及以上未回家
6. 您平均每周与家中老人联系的频率是？
A.每天多次
B.每天1次
C.每周2-3次
D.偶尔联系，几周一次
E. 几乎不联系
7. 您与老人沟通的主要内容（可多选）
A.日常起居与健康状况
B.学业进展与生活琐事
C.娱乐消遣（如影视剧、新闻）
D.谈论家庭未来规划
E.很少交流，仅限于报平安
8. 您与老人联系的主要方式是？（可多选）
A. 微信/QQ视频通话
B.手机语音通话
C.电话/短信
D.仅通过亲戚/邻里转达
E 其他
9. 您与家中老人是否有沟通障碍，主要障碍是？（多选）
A.工作繁忙，时间冲突
B.话费/网络流量费用顾虑
C.老人不擅长使用智能设备
D.共同话题减少
E.距离遥远，成本高
10. 您是否为家中留守老人提供了以下支持？（多选）
A.定期邮寄生活物资/药品
B.提供经济赡养费用
C.远程指导使用智能设备/APP
D.雇佣保姆/钟点工照料
E.[大学生专属] 假期回家提供实际帮助
F.[务工者专属] 计划将老人接至务工城市同住
11. 您认为老人当前最迫切的需求是？（多选）
A.身体健康保障与医疗服务
B.精神慰藉与陪伴
C.经济资金支持
D.日常生活料理与家务协助
E.情感交流与心理疏导
12. 您是否担心老人的以下情况？（多选）
A.突发疾病无法及时就医
B.孤独寂寞，缺乏社交
C.遭遇电信诈骗
D.生活自理能力下降
E.不担心
13. 您是否因无法陪伴留守老人，产生过愧疚、自责等心理负担？这种负担是否影响到您的学业/工作？
A.经常产生，严重影响学业/工作状态
B.偶尔产生，有一定影响但可自我调节
C.很少产生，无明显影响
D.从未有过
14. 您认为政府/社区/企业可以为您和留守老人提供哪些帮助？（多选）
A.完善农村医疗保健服务网络
B.开展老年人智能技术培训
C.提供探亲交通/经济补贴
D.增设社区老年活动中心
E.企业推行弹性工作制/远程办公
F.其他
15. 对于“陪伴留守老人”这件事，您的态度是？
A.非常重视，主动承担责任
B.想做但力不从心，受现实条件限制
C.不太在意，顺其自然
D.感到压力与负担，希望有他人分担
16. 您外出务工期间，留守老人的日常照料、生病就医，主要依靠谁？这种代际/他人照料是否可靠？
A.依靠其他亲属，可靠放心
B.依靠邻里乡亲，偶尔能帮忙
C.无人依靠，老人完全自理
D.依靠临时护工，照料质量一般
17. 您身边是否有专门针对留守老人的帮扶渠道（社区照料、志愿者服务、邻里互助）？您认为这些帮扶能解决实际问题吗？
A.有，能有效解决老人日常难题
B.有，但形式化严重，作用极小
C.没有，完全没有相关帮扶
18. 您认为社会/学校可以通过哪些方式，提升年轻人对留守老人的关注？
19. 您对优化留守老人帮扶政策、提升政策知晓度，有什么具体建议？
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