问卷2222
亲爱的先生/女士:
您好!这是一份关于自我管理行为的调查问卷，主要了解您基本概况和疾病相关等情况，您可在选项放方框内打“√”。我们极其重视数据安全，绝不会泄露任何您的隐私信息，所得资料仅供学术研究所用，请您放心如实填写。填写此问卷时，请您仔细阅读各项指示语，完整地填好问卷的全部内容交给工作人员。感谢您的支持与配合!祝您早日康复!
一般资料调查表
第一部分 人口统计学资料
1.您的性别
男
女
2.您的年龄（岁）
18-44
45-59
3.您的婚姻状态
已婚
未婚
离异或丧偶
4.您的文化程度
文盲
初中及以下
高中/中专
大专及以上
5.您的家庭经济收入（元/月）
＜2000
2001-4000
4001-6000
6001-8000
8001-10000
＞10000
6.您的体脂指数
＜18.5
18.5-23.9
24-27.9
≥28
7.职业
退休/下岗
在职
待业或无业
8.医疗支付方式
职工/居民医保
新农合
自费
公费（单位报销）
9.您的居住方式
独居
和配偶一起
和子女一起
和配偶及子女一起
其他（请说明）
第二部分 疾病特征表
1.疼痛部位
腰部
腿部
腰部和腿部
2.疼痛程度
0分
1-3分
4-6分
≥7分
4.有无患有其他慢性疾病
无
一种
两种
三种
三种以上
5.麻醉方式
全麻
局麻
6.突出节段
L1-2
L2-3
L3-4
L4-5
L5-S1
7.微创手术方式
显微镜下椎间盘摘除术
椎间孔镜手术
椎板间镜手术
其他（请说明）
视觉模拟评分法
当疼痛发作时，如果0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，其中轻度疼痛为1分~3分、中度疼痛为4分~6分、重度疼痛为7分~10分，1分~10分之间您会打几分?
0
10
慢性病自我管理行为量表
①运动锻炼:以过去一个星期计算，你共花在以下运动的时间有多少:其中0分为不做，1分为〈30分钟/周，2分为30分钟-59分钟/周，3分为1~3小时/周，4分为>3小时/周
1.伸展运动(如跳广场舞，太极拳)
0
1
2
3
4
2.散步
0
1
2
3
4
3.游泳或水上运动
0
1
2
3
4
4.骑单车（包括健身单车）
0
1
2
3
4
5.使用运动器材进行运动（如小区的运动器材）
0
1
2
3
4
6.其他有氧运动（如跑步、打球）
0
1
2
3
4
②认知性症状管理:当你感觉沮丧、痛楚或其他不适时，你经常会:其中0分为从没有，1分为偶尔会，2分为有时会，3分为经常会，4分为很经常会，5分为时刻都会。
1.尝试忽视不适感觉，当他不存在。
0
1
2
3
4
5
2.把不适当作普通感觉，如冷、热。
0
1
2
3
4
5
3.转移注意力，做自己喜欢的事。
0
1
2
3
4
5
4.做肌肉松弛训练，如伸缩四肢。
0
1
2
3
4
5
5.运用想象法，想象自己到一个舒适的地方。
0
1
2
3
4
5
6.告诉自己要乐观
0
1
2
3
4
5
③与医生的沟通：当你遇见医生时，你经常会
1.预先把要问的问题列清单。
0
1
2
3
4
5
2.对治疗上不明白的或你想知道的方面向医生咨询。
0
1
2
3
4
5
3.和医生商讨与你病情有关的私人问题。
0
1
2
3
4
5
慢性病自我效能量表
请根据您最近情况，选择对应的以显示你有多大信心去进行以下事务。
1.您有多大信心，疾病带来的疲倦不影响你想做的事情。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
2.您有多大信心，疾病带来的身体不适不影响你想做的事。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
3.您有多大信心，疾病带来的情绪压力不会影响您的日常生活。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
4.您有多大信心，疾病带来的任何症状或健康问题不妨碍您去做想做的事情。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
5.您有多大信心，您可以做不同的事情和活动以控制病情从而减少去看医生的需要。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
6.您有多大信心，您可以做服药以外的事情以减低疾病对日常生活的影响。
完全没信心（1） 绝对有信心（10）
1
10
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