父母吸烟与饮酒情况与大学生心理健康调查[复制]

【第一部分:基本情况】
以下问题有关于您父母（或主要抚养者）的饮酒与吸烟习惯。请根据您的了解和观察，如实回答。本问卷采用匿名形式，答案无好坏之分，我们将严格保密。
您的年龄
您的性别
您的年级
生源地
是否为独生子女
1. 您的父亲是否饮酒?（含过去曾经饮酒，但现在已戒酒）
F1 您父亲是否曾觉得应该减少饮酒量？
F2 是否有人曾因批评您父亲饮酒，而使他感到恼火？
F3 您父亲是否曾觉得应改减少饮酒量？
F4 您父亲是否曾早晨起床后第一件事就是饮酒（即“晨饮”）来稳定情绪或缓解不适?
父亲的饮酒频率
他通常一次的饮酒的量是
根据你的了解，你的父亲是否曾出现过一下情况（可多选）
主观感知 你认为你父亲的饮酒情况属于？
2. 您的母亲是否饮酒?（含过去曾经饮酒，但现在已戒酒）
母亲的饮酒频率
她通常一次的饮酒的量是
M1 您母亲是否曾觉得应该减少饮酒量?
M2 是否有人曾因批评您母亲饮酒，而使他感到恼火？
M3 您母亲是否曾觉得应改减少饮酒量？
M4 您母亲是否曾早晨起床后第一件事就是饮酒（即“晨饮”）来稳定情绪或缓解不适?
根据你的了解，你的母亲是否曾出现过一下情况（可多选）
主观感知 你认为你母亲的饮酒情况属于？
您父亲的吸烟情况
您母亲的吸烟情况
心理状况调查问卷(本空不用填写)
第二部分
您好！这份问卷旨在了解您最近对自己及家庭状况的一些感受。请您仔细阅读每一部分的指导语，然后根据您的实际情况，选择最符合的选项。
这份量表包含了一些对家庭的描述。请根据近两个月您对您家庭的看法（或者您对家庭近期的印象），在四个可能的答案中选出与您家庭最接近的一项。
1 = 很像我家:这一项非常准确地描述了您的家庭
2 = 像我家:这一项大致上描述了您的家庭
3 = 这一项不太符合您的家庭
4 = 完全不像我家:这一项完全不符合您的家庭
1. 由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
2. 我们在住处附近解决大多数日常问题。
3. 当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
4. 当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
5. 如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
6. 发生危机时，我们能相互支持。
7. 当发生出乎预料的意外时，我们手足无措。
8. 我们家时常把我们所需要的东西用光了。
9. 我们相互都不愿流露自己的感情。
10. 我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
11. 我们不能相互谈论我们的忧愁。
12. 我们常根据我们对问题的决定去行动。
13. 你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
14. 从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
15. 家务事没有由家庭成员充分分担。
16. 每个人是什么样的，都能被别人认可。
17. 你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
18. 大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
19. 我们中有些人缺乏感情。
20. 在遇到突发事件时，我们知道怎么处理。
21. 我们避免谈及我们害怕和关注的事。
22. 我们难得相互说出温存的感受。
23. 我们遇到经济困难。
24. 在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
25. 我们太以自我为中心了。
26. 我们能相互表达出自己的感受。
27. 我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
28. 我们彼此间不表示爱意。
29. 我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
30. 我们每个人都有特定的任务和职责。
31. 家庭的情绪氛围很不好。
32. 我们有惩罚人的原则。
33. 只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
34. 没有时间去做自己感兴趣的事。
35. 我们常不把自己的想法说出来。
36. 我们感到我们能被别人容忍。
37. 只有当某件事对个人有利时我们相互才感兴趣。
38. 我们能解决大多数情绪上的烦恼。
39. 在我们家，亲密和温存居次要地位。
40. 我们讨论谁做家务。
41. 在我们家对事情作出决定是困难的。
42. 我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
43. 我们相互间都很坦率。
44. 我们不遵从任何规则和标准。
45. 如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
46. 我们能够对如何解决问题作出决定。
47. 如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
48. 在我们家任何事都行得通。
49. 我们将温存表达出来。
50. 我们镇静地面对涉及感情的问题。
51. 我们不能和睦相处。
52. 我们一生了气，就互不讲话。
53. 一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
54. 尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
55. 我们有应付危险情况的原则。
56. 我们相互信赖。
57. 我们当众哭出来。
58. 我们没有合适的交通工具。
59. 当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
60. 我们想尽各种办法来解决问题。
第三部分
请根据您最近一周的实际感觉，选择最符合您的选项。
您的选择（请在□内打√）
1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
2. 我觉得一天之中早晨最好。
3. 我一阵阵哭出来或是想哭。
4. 我晚上睡眠不好。
5. 我吃的和平时一样多。
6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快。
7. 我发觉我的体重在下降。
8. 我有便秘的苦恼。
9. 我心跳比平时快。
10. 我无缘无故感到疲乏。
11. 我的头脑和平时一样清楚。
12. 我觉得经常做的事情并没有困难。
13. 我觉得不安而平静不下来。
14. 我对将来抱有希望。
15. 我比平常容易激动。
16. 我觉得做出决定是容易的。
17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
18. 我的生活过得很有意思。
19. 我认为如果我死了，别人会生活得更好些。
20. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。
第四部分:请根据您最近一周的实际感觉，选择最符合您的选项。
您的选择（请在□内打√）
1. 我觉得比平常容易紧张和着急。
2. 我无缘无故地感到害怕。
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4. 我觉得我可能将要发疯。
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
6. 我手脚发抖打颤。
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
8. 我感觉容易衰弱和疲乏。
9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
10. 我觉得心跳得很快。
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
13. 我吸气呼气都感到很容易。
14. 我的手脚麻木和刺痛。
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
16. 我常常要小便。
17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
18. 我脸红发热。
19. 我容易入睡，并且一夜睡得很好。
20. 我做恶梦。
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
更多问卷 复制此问卷