农村失能老年人照护状况调查问卷[复制]
您好！我们正在进行一项关于农村失能老年人照护状况的调查。本问卷旨在了解农村失能老年人的照护现状、需求及面临的问题，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
1. 被照护老年人的性别
男
女
2. 被照护老年人的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3. 被照护老年人的家庭结构
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
4. 被照护老人的失能程度
轻度
中度
重度
5. 被照护老年人失能的主要原因
衰老/自然老化
脑血管疾病（如中风）
神经系统疾病（如帕金森）
骨关节疾病（如骨折、关节炎）
心血管疾病
糖尿病并发症
外伤
其他疾病
先天残疾
6. 被照护老年人失能状态持续时间
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
7. 照护模式
家庭照护
上门服务
机构照护
8. 目前主要由谁承担照护责任
配偶
儿子
女儿
儿媳
女婿
孙子女
其他亲属
雇佣的护工
机构照护
9. 照护者每周照护被照护老年人的大致时间
10小时以下
10-20小时
21-30小时
31-40小时
41-50小时
51小时以上
10. 照护者在照护过程中主要提供哪些服务（可多选）
日常生活照料（喂食、穿衣、洗漱等）
医疗护理（喂药、翻身、按摩、康复训练等）
情感陪伴与心理疏导
家务料理
协助就医
其他
11. 照护者认为自身照护能力能否满足被照护老年人的需求
完全不能满足
1
2
3
4
5
完全能满足
12. 照护者在照护过程中面临的压力程度（1=无压力，2=轻微压力，3=中度压力，4=较大压力，5=极大压力）
无压力
轻微压力
中度压力
较大压力
极大压力
时间精力不足
经济负担
身体疲劳
心理焦虑/抑郁
社交活动减少
缺乏专业照护知识和技能
与其他家庭成员沟通协调困难
13. 照护者是否需要喘息服务
非常需要
需要
一般
不需要
14. 被照护老年人的需求
生理需求（如饮食、排泄、睡眠等）
安全需求（如人身安全、环境安全等）
情感需求（如陪伴、关爱、尊重等）
社交需求（如与他人交流、参与社交活动等）
尊严需求（如维护个人隐私、自主决定权等）
医疗保健需求（如疾病治疗、康复护理、定期体检等）
生活照料需求（如衣物清洗、环境清洁、购物等）
心理支持需求（如情绪疏导、心理慰藉、压力缓解等）
文化娱乐需求（如阅读、听音乐、参与兴趣活动等）
信息需求（如了解健康知识、政策信息等）
其他
15. 被照护老年人目前是否享有失能补贴
是
否
16. 总体而言，您对当前农村失能老年人照护服务的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
17. 对于改善农村失能老年人照护状况，您有哪些意见或建议？
关闭
更多问卷
复制此问卷