中医问诊单

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1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄

4. 身高/体重（多少斤）

5. 职业和现居地

6. 您主要是什么不舒服？多久了？

7. 请描述您的疾病、症状、发病时间、起因、病情经过、之前的治疗和用药方案、用药效果等

8. 身体感觉【多选题】

怕风（吹风容易感冒头痛）上身热下身冷冷热都怕忽冷忽热下午潮热晚上潮热无以上情况怕热都一些怕冷多一些

9. 是否有以下情况【多选题】

手指头冷手脚偏冷手脚偏热手脚心热烫无以上情况

10. 出汗情况【多选题】

易出汗稍微活动就容易出汗手脚心出汗明显半身出汗仅头部出汗睡觉时盗汗皮肤湿润皮肤干燥基本不出汗无以上情况

11. 是否出现以下情况【多选题】

喝水多喝水少口渴但不喜欢喝水口渴但想大量喝水正常

12. 平时喝冷水还是热水？喝完会不舒服吗【多选题】

喝冷水，无不适喝冷水，会不舒服喝热水，无不适喝热水，会不舒服

13. 口中有什么感觉【多选题】

口干口苦口黏口麻口热口酸口淡晨起口苦嘴唇干燥口水多正常

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