皮肤科门诊患者调查问卷
基础信息
1.您的性别
1.男 |
2.女
2.您的年龄
1.18岁及以下 |
2.19-39岁|
3.40-59岁|
4.60-79岁|
5. 80岁及以上
3.您的长期居住地
1.本市（区、县） |
2.本省其它城市|
3.外省（市）|
4.港澳台|
5.国外
4.您的费用类别
1.城镇职工医保（含离休干部医保）|
2.城乡居民医保（含城镇居民和新农合）|
3.生育保险|
4.工伤保险|
5.商业保险|
6.公费医疗|
7.军队医
8.异地医保|
9.异地联网|
10.自费|
11.其他
5.您的职业类型
1.学生|
2.公司职员|
3.企事业高管|
4.工人|
5.农民|
6.公务员|
7.军人|
8.（离）退休|
9.自由职业者|
10.个体经营|
11.无业|
12.其他
6患者的家庭年收入
1.3万元以下|
2.3-10万元|
3.10-20万元|
4.20-50万|
5.50万以上
7.您选择该院最主要的理由
1.医院名气大|
2.专家多|
3.技术高|
4.服务态度好|
5.就近方便|
6.设备先进|
7.就诊环境好|
8.收费合理|
9.他人介绍|
10.院内有熟人|
11.其他
8.您的挂号方式
1.医院窗口|
2.医院自助|
3.电话预约|
4.网络预约|
5.手机APP预约|
6.微信预约
9.是否复诊
1.初诊|
2.复诊
正式内容1.您对导诊人员为您提供的指引服务满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
0.未接触
2.您认为门诊就医的引导设施（如各楼层的指示牌或路标）清晰准确吗?
5.很准确|
4.准确|
3.一般|
2.不准确|
1.很不明确|
0.没注意
3.您认为医院公布的当天门诊医生个人信息、出诊及停诊信息准确吗?
5.很准确|
4.准确|
3.一般|
2.不准确|
1.没看到
4.您挂号等候了多长时间?
5.10分钟以内|
4.10到15分钟|
3.15到20分钟|
2.20到30分钟|
1.30分钟以上
5.您缴费等候了多长时间?
5.10分钟以内|
4.10到15分钟|
3.15到20分钟|
2.20到30分钟|
1.30分钟以上
6.您对就诊等候区秩序满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
7.您等候医生看病大约用了多长时间?
5.10分钟以内|
4.10到15分钟|
3.15到20分钟|
2.20到30分钟|
1.30分钟以上
8.门诊医生为您看病大约用了多长时间?
5.超过10分钟|
4.8到10分钟|
3.5到8分钟|
2.3到5分钟|
1.3分钟以内
9.您对医生询问病情和检查的耐心细致程度满意吗?
5.非常耐心细致|
4.较为耐心细致|
3.一般|
2.不耐心细致|
1.敷衍了事
10.您对医生解释告知检查结果、
5.已告知，非常满意|
4.已告知，基本满意|
3.已告知，不太满意|
2.已告知，不满意|
1.未告知
11.在门诊诊断或治疗时，您对医务人员关注并保护您的隐私满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
12.您是否进行了门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）?
是
否
13.您对门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）等候时间满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
14.您对门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）出报告时间满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
15.您是否进行了门诊放射检查（含X光、CT、MRI）?
是
否
16.您对门诊放射检查（含X光、CT、MRI）等候时间满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
17.您对门诊放射检查（含X光、CT、MRI）出报告时间满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
18.您是否进行了超声科检查?
是
否
19.您对门诊超声科检查等候时间满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
20.您对门诊超声科检查出报告时间满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
21.您对门诊提供的健康咨询、宣教资料、轮椅等便民服务满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
22.您对医院门诊卫生间的卫生状况和设施配备满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意|
0.不清楚
23.您对门诊环境卫生状况满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
24.您对医院的安全保卫措施满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
25.您认为医院公布的投诉部门、接待时间及联系电话等信息清晰吗?
5.很清晰|
4.清晰|
3.一般|
2.不清晰|
1.没找到|
0.没注意
26.结合病情，您认为此次支付的医疗费用能接受吗?
5.比预期要便宜|
4.与预期相符|
3.有点贵但能接受|
2.很贵|
1.无法接受
27.您是否前往药房取药?
是
否
28.您等候取药大约用了多长时间?
5.10分钟以内|
4.10到15分钟|
3.15到20分钟|
2.20到30分钟|
1.30分钟以上|
29.您对药房人员介绍药物用法、用量、注意事项等满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.没介绍|
30.您对医院门诊工作人员服务态度满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
31.您对以下哪类门诊工作人员的服务态度最不满意?
都满意
1.导诊员|
2.挂号/收费员|
3.门诊医生|
4.门诊护士|
5.检验人员|
6.放射工作人员|
7.超声检查人
8.药房工作人员|
9.保洁员|
10.保安|
11.投诉接待人员|
32.您对医院门诊总体服务满意吗?
5.很满意|
4.满意|
3.一般|
2.不满意|
1.很不满意
33.如果您需要医疗健康服务时，您会再次选择该院吗?
5.肯定会|
4.会|
3.不好说|
2.不会|
1.肯定不会
34.当亲友需要医疗健康服务时，您会推荐他们选择该院吗?
5.肯定会|
4.会|
3.不好说|
2.不会|
1.肯定不会
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