丰都县三合街道失能老人医养结合服务需求与满意度调查问卷

一、失能老人基本信息

1. 失能老人性别:

○男○女

2. 失能老人年龄:

○60-69 岁○70-79 岁○80-89 岁○90 岁及以上

3. 失能等级（经评估）:

○轻度失能（基本能自理，仅个别日常活动需少量帮助）○中度失能（多数日常活动需他人协助，无法独立完成）○重度失能（完全不能自理，需专人全程照护）

4. 居住区域:

○城市社区○涉农社区○行政村

5. 居住方式:

○与子女同住○与配偶同住○独居○其他（请注明）

6. 主要照护者:

○子女○配偶○专业护理员○社区志愿者○其他亲属○无固定照护者

7. 家庭月均收入水平:

○3000 元及以下○3001-5000 元○5001-8000 元○8001 元及以上

8. 月均自付照护费用:

○500 元及以下○501-1000 元○1001-2000 元○2001 元及以上

二、服务需求调查

9. 您对健康管理服务（如定期体检、慢病随访、用药指导等）的需求强度:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. 您对康复护理服务（如肢体康复训练、压疮护理、功能恢复指导等）的需求强度:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. 您对心理支持服务（如情绪疏导、陪伴聊天、老年心理健康咨询等）的需求强度：

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. 您对生活照护服务（如助餐、助浴、助行）的需求迫切程度:

○无需求○一般需求○较迫切○非常迫切

13. .您对急症应急处置服务（如突发疾病急救、绿色就医通道）的需求迫切程度:

○无需求○一般需求○较迫切○非常迫切

14. 您对临终关怀服务的需求迫切程度:

○无需求○一般需求○较迫切○非常迫切

15. 期望的康复护理服务形式:

○居家上门服务○社区站点服务○机构集中服务○远程指导服务

16. 期望的心理疏导服务频率:

○每周 1 次○每 2 周 1 次○每月 1 次○按需提供

17. 最需要的生活照护服务项目（可多选）:

上门送餐上门助浴上门打扫卫生协助就医代购药品 / 物资其他（请注明）

三、服务供给体验

18. 是否享受过以下医养结合服务（可多选）:

居家上门医疗服务社区日间照料服务机构医养服务长护险相关服务志愿者帮扶服务未享受过任何服务

19. 对已享受的服务质量评价:

○非常满意○比较满意○一般○不太满意○非常不满意

20. 服务获取过程中遇到的主要问题（可多选）:

服务覆盖不到居住区域服务频次不足服务项目不匹配需求收费过高服务人员专业度不够申请流程繁琐其他（请注明）

21. 对基层医疗机构（社区卫生服务中心 / 村卫生室）的服务满意度:

○非常满意○比较满意○一般○不太满意○非常不满意

22. 是否了解长期护理保险政策:

○非常了解○基本了解○不太了解○完全不了解

四、满意度与建议

23. 对当前三合街道医养结合服务的总体满意度:

○非常满意○比较满意○一般○不太满意○非常不满意

24. 您认为当前医养结合服务最需要改进的方面（可多选）:

增加服务项目提高服务频次降低服务费用提升服务人员专业度简化申请流程扩大服务覆盖范围其他（请注明）

25. 关于优化三合街道失能老人医养结合服务，您还有其他建议或意见:

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