孕妇个案问卷（2026年修改版）

请接受过尿碘检测的孕妈作答

1. 所在区：_________ 街道（乡镇）：_________ 居委会（村）：____________

2. 您的姓名

3. 您的年龄

4. 您是汉族人还是少数民族？

汉族少数民族：

5. 孕期天数（天）：

6. 您的身份证号

7. 家庭住址

8. 有无甲状腺病史

无有，请列明疾病名称：

9. 一年内是否服用过碘制剂：

否是，制剂名称、剂量：

10. 每月是否食用一次以上富碘食品如海带、紫菜和海苔等：

否是，食用量（干重/克）：

11. 您每天睡眠时间能否达到9个小时

是否

12. 您近三个月是否有服过药物

否是，请列明药物名：

13. 您家附近是否有工厂

否是

14. 您家里是否有人吸烟

否是

15. 本次怀孕，您是否有妊娠期疾病

否是，疾病名称：

16. 本次怀孕是您的第几胎

第1胎第2胎第3胎第4胎及以上

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