2026年4月病历内涵质量科室自查表

科室每月选取每位主诊医师1份病历，按照以下检查项目据实填写，检查评分有“符合”、“不符合”、“不涉及”三个选项，选中“不符合”后，请继续在下一多选题中勾选不符合的原因。

请注意每本病历内涵质量自查不能都是“没有问题”，医院将定期对科室病历质控自查情况进行督导。

1. 基本信息
患者姓名：
住院号：
出院日期:
科室名称：
主诊医师：
下级医师：
2.

CT/MRI检查记录

3.

CT/MRI检查记录不符合原因

4.

病理检查记录

5.

病理检查记录不符合原因

6.

细菌培养检查记录

7.

细菌培养检查记录不符合原因

8.

抗菌药物使用记录

9.

抗菌药物使用记录不符合原因

10.

恶性肿瘤化学治疗/靶向治疗/免疫治疗记录

11.

恶性肿瘤化学治疗/靶向治疗/免疫治疗记录不符合原因

12.

恶性肿瘤放射治疗记录

13.

恶性肿瘤放射治疗记录不符合原因

14.

手术相关记录完整率

15.

手术相关记录完整率不符合原因

16.

植入物相关记录

17.

植入物相关记录不符合原因

18.

临床用血相关记录

19.

临床用血相关记录不符合原因

20.

医师查房记录完整

21.

医师查房记录完整不符合原因

22.

患者抢救记录及时完成

23.

患者抢救记录及时完成不符合原因

24.

临床TNM分期

25.

临床TNM分期不符合原因

26.

病理TNM分期

27.

病理TNM分期不符合原因

28.

知情同意书

29.

知情同意书不符合原因

30.

不合理病历复制情况

31.

不合理病历复制情况不符合原因

更多问卷 复制此问卷