哮喘儿童脱敏治疗调查问卷

尊敬的家长:

您好！

以下问卷旨在调查孩子的一般资料、疾病控制情况及对生命质量的影响程度，以便提供更好的医疗服务。问卷调查采用匿名形式，所有资料将绝对保密。答案并无对错，请您根据孩子的情况如实填写，衷心感谢您的配合！

祝孩子早日康复！

个旧市人民医院儿科过敏哮喘门诊钟莎

1. 填表日期:

2. 儿童姓名

3. 年龄

4. 性别

○男○女

5. 身高（cm）

6. 体重（kg)

7. 尘螨几级?

未查阴性1级2级3级4级5级

8. 过敏原特异性IgE

未检测有检测（数值）

9.现脱敏药物

舌下脱敏：畅迪皮下脱敏：安脱达皮下脱敏：阿罗格

10.脱敏治疗时长

3月6月1年1.5年2年3年选项9选项10

11. 目前，你的哮喘日间症状

无症状症状少，持续时间短一天中较多时间有轻微症状，对学习和生活影响不大症状严重，不能学习和生活

12. 目前，你的哮喘夜间症状

无症状醒来或早醒1次醒来多次夜间不能入睡

13. 在过去的1周里，你在做每一件事或做每一项

运动时，哮喘让你烦恼吗?没有烦恼有点烦恼相当烦恼蚁行感，不可忍受

16. 在过去的1周里，咳嗽让你烦恼吗?

没有烦恼有点烦恼比较烦恼非常烦恼

17. 在过去的1周里，胸部发憋让你烦恼吗?

没有烦恼有点烦恼比较烦恼非常烦恼

18. 今天你哮喘怎么样?

很差差好很好

19. .当你跑步、锻炼、做运动的时候，哮喘是个多大的问题吗?

这是个大问题，我不能做我想的事这是个问题，我不喜欢它这是个小问题，但我能应付没问题

20. 你会因为哮喘而咳嗽吗?

会，一直会会，大部分时间会会，有时会从来不会

21. 你会因为哮喘而在夜里醒来吗?

会，一直会会，大部分时间会会，有时会从来不会

22. 在过去4周中，您的孩子有多少天有日间哮喘症状?

没有1-3天11-18天19-24天每天

23. 在过去4周中，您的孩子有多少天因哮喘在白天出现喘息声?

没有1-3天11-18天19-24天每天

27.您认为孩子的脱敏治疗效果如何？

A.效果很好B.效果较好C.效果一般D.效果不太好E.效果差

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