【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
您的性别：
男
女
2.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很符合
5
4
3
2
1
很不符合
3.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
寝室里面用电安全管理
食堂就餐安全管理
4.请按您认为的安全要素的重要程度排序
用电安全
食堂就餐安全
公共安全
5.您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
你的年级
大一
大二
大三
大四
研究生及以上
你的专业类别
文科类
理科类
工科类
医学类
艺术类
体育类
其他
你每月的生活费大概是多少
1000元及以下
1001-1500元
1501-2000元
2001-2500元
2501-3000元
3001元及以上
你是否使用短视频应用
是
否
你开始使用短视频应用的时间
小学及以前
初中
高中
大学以后
你平均每天使用短视频的时长大约是多久
30分钟及以下
31-60分钟
61-90分钟
91-120分钟
121-180分钟
180分钟以上
你通常在一天中的哪些时间段使用短视频
早晨起床后
上午课间/休息时
中午午休时
下午课间/休息时
晚上睡前
其他时间段
你使用短视频的主要目的有哪些
娱乐消遣
获取资讯
学习知识技能
社交互动
缓解压力
打发时间
其他
你是否会在学习或工作时间忍不住查看短视频
从不
偶尔
经常
总是
当你无法使用短视频时，是否会感到不适
完全不会
不太会
比较会
非常会
请根据你近一周的感受，对以下描述进行评分（1表示完全不符合，5表示完全符合）
1
2
3
4
5
我感到紧张不安
我对未来感到担忧
我感到坐立不安，难以放松
我感到心烦意乱，容易被激怒
我感到害怕，好像有可怕的事情会发生
请根据你近一周的感受，对以下描述进行评分（1表示完全不符合，5表示完全符合）
1
2
3
4
5
我对自己的能力没有信心
我觉得自己是一个失败者
我对自己的未来感到悲观
我觉得自己比不上别人
我对自己的现状感到不满意
总体来说，你认为自己近一周的焦虑程度如何
几乎没有焦虑
轻微焦虑
中度焦虑
重度焦虑
你认为短视频使用对你的学习有何影响
无影响
轻微负面影响
中度负面影响
严重负面影响
轻微正面影响
中度正面影响
严重正面影响
你认为短视频使用对你的睡眠质量有何影响
无影响
轻微负面影响
中度负面影响
严重负面影响
轻微正面影响
中度正面影响
严重正面影响
你是否尝试过减少短视频使用时长
从未尝试
尝试过，但未成功
尝试过，成功减少
一直在控制使用时长
你减少短视频使用时长的主要原因是什么（若未尝试，可不答）
影响学习
影响睡眠
浪费时间
感到空虚
其他原因
你减少短视频使用时长的主要原因是什么（若未尝试，可不答）
影响学习
影响睡眠
浪费时间
感到空虚
其他原因
你减少短视频使用时长的主要原因是什么（若未尝试，可不答）
影响学习
影响睡眠
浪费时间
感到空虚
其他原因
你认为短视频内容对你的情绪影响更倾向于
积极情绪为主
中性情绪为主
消极情绪为主
无明显情绪影响
当你感到焦虑时，是否会通过观看短视频来缓解
从不
偶尔
经常
总是
你认为短视频使用时长与你的焦虑情绪是否有关联
无关联
轻微关联
中度关联
高度关联
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