铜山区玉泉河幼儿园2026年春季入园预调研表

1. 意向年级
2. 幼儿姓名
3. 幼儿性别
4. 出生日期：
5. 身份证号码：
6. 户籍地
7. 幼儿现居住地
8. 父亲姓名：
9. 父亲联系方式：
10. 母亲姓名：
11. 母亲联系方式：
12. 其他监护人姓名：
13. 其他监护人联系方式：
14. 幼儿身体状况
是否有食物、药物过敏（有请填写具体、无请填写“无”）
15. 是否服从集团内园所调剂：
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