🌿 成人肠道健康评估问卷 · 银发健康组（65岁以上）
👤 65岁以上 · 可由本人填写，也可由家人协助 · 全程约7分钟
📝这份问卷里都是日常生活中真实的感受。字大、题少、选项清楚，选最符合你情况的就好，没有对错。
🌿完成测评后，我们将为你匹配专属的肠道菌群检测方案和28天银发健康营，帮你改善消化、睡眠和精力，让每一天都过得更舒适、更有劲。
受检人姓名:
受检人菌群检测编码（采样管上的14位数字）:
受检人性别:
A. 男
B. 女
受检人出生日期：
受检人身高（厘米）:
受检人体重（公斤）:
所在城市地区:
送检人联系方式:
▌ 第一部分:基本情况（4题）
Q1📍填写确认
请问您现在多大年纪?
A.65-70岁
B.71-75岁
C.76-80岁
D.80岁以上
Q2📍居住城市
您目前住在哪里?
A.北京/上海
B.广州/成都
C.哈尔滨/兰州/昆明
D.乌鲁木齐/其他城市
Q3📍居住环境
您住的地方是什么样的?
A.城市里，周围没太多绿地
B.城市里，附近有公园或绿地
C.郊区或农村，绿化好
D.和子女同住或住养老院
Q4📍日常陪伴
家里有没有养猫、狗或其他宠物?
A.有
B.没有
▌ 第二部分:肚子和消化（5题）
Q5📍每天观察
您最近大便是什么情况?
A.正常，每天一次，顺畅
B.偶尔便秘或偶尔稀烂
C.经常便秘，好几天才一次
D.经常腹泻或肚子不舒服
Q6📍吃完饭后
吃完饭您常有什么感觉?
A.没问题，消化挺好
B.偶尔肚子胀气
C.经常饭后不舒服、胀气或反酸
D.几乎每顿饭后都不舒服
Q7📍近3个月
最近3个月有没有因为肠胃问题去看过医生?
A.没有
B.有，去看过
Q8📍近一年用药
这一年里因为感冒、发炎等用过几次抗生素?
A.没用过
B.1次
C.2-3次
D.4次或更多
Q9📍食欲观察
您最近的食欲怎么样?
A.挺好，吃饭香
B.一般，有时候不太想吃
C.食欲明显变差了
D.几乎没什么食欲，饭量很小
▌ 第三部分:睡眠和精力（4题）
Q10📍晚上睡觉
您晚上通常几点能睡着?睡着之前大概要多久?
A.很快就睡着了，不超过20分钟
B.要30分钟左右
C.要将近1个小时
D.经常超过1小时，或者干脆睡不着
Q11📍睡眠情况
您每晚大概睡几个小时?
A.7小时以上
B.5-7小时
C.不到5小时
D.睡很少，而且容易醒
Q12📍白天状态
白天您的精力和状态通常是?
A.精神还不错，能做想做的事
B.有点累，需要午休
C.整体比较疲惫，不太有劲
D.非常疲惫，大部分时间想躺着
Q13📍记忆和反应
您最近记性和反应速度感觉怎么样?
A.还好，没什么明显变化
B.有些健忘，但还好
C.健忘比较明显，经常想不起事情
D.记性很差，家人也注意到了
▌ 第四部分:情绪和社交（3题）
Q14📍日常心情
您最近的心情和情绪状态怎么样?
A.还好，比较开心和平静
B.有时候心情不好，但能调整
C.经常感到烦闷、焦虑或孤独
D.情绪很差，经常感到悲观或无助
Q15📍和家人朋友
您平时和家人、邻居或朋友的来往多吗?
A.很多，经常一起活动
B.一般，偶尔走动
C.比较少，大多自己待着
D.几乎不怎么出门社交
Q16📍压力感受
您现在生活中有没有让您感到压力或担忧的事?
A.基本没有，生活比较安心
B.有一些，但还好
C.有些压力，经常放心不下
D.压力比较大，影响到睡眠和心情
▌ 第五部分:饮食和活动（4题）
Q17📍日常饮食
您平时吃饭主要是自己做还是在外面吃?
A.自己做，饮食比较规律
B.子女做或老伴做，比较规律
C.经常吃外卖或在外面吃
D.饮食不太规律，有时候凑合
Q18📍饮食种类
您平时的饭菜包含哪些类型?（选所有符合的）
A.蔬菜（每天都有）
B.新鲜水果
C.粗粮或杂粮
D.鱼虾或海鲜
E.酸奶或豆腐等发酵/豆制品
F.以软烂主食为主，菜比较少
Q19📍运动和活动
您每天的活动量大概是?
A.经常出门活动，散步或锻炼超过1小时
B.每天出门走动30分钟以上
C.偶尔出门，大多在家
D.基本不出门，几乎不运动
Q20📍总体感受
和5年前相比，您觉得自己的整体状态怎么样?
A.差不多，变化不大
B.有些变化，但还能接受
C.明显变差了，精力和身体不如从前
D.差很多，感觉老得比较快
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