成年ASD人士用药及家庭情况调查问卷

1. 请选择：

一、基本信息

2. 性别:

3. 年龄:

4. 确诊孤独症时间:

A.儿童期B.青春期C.成年期

5. 诊断类型:

A孤独症（自闭症）B阿斯伯格综合征C其他发育障碍D不详

6. 目前生活状态:

A居家生活B日间照料/托养C就业/辅助就业D其他

二、服药情况调查

7. 您目前是否在使用药物

是否（如选“否”，可直接跳至居家照护家庭情况调查）

8. （一）所服用的药物是

精神科药物神经科药物内科药物

（二）、用药时间与起点

9. 您开始使用相关药物的时间是:

从儿童期开始用药成年后才开始用药

10. 持续用药几年

（三）用药主要原因

11. 您用药的主要原因是（可多选）:

并发症（如癫痫、抽动、睡眠障碍、胃肠问题等）青春期情绪爆发、冲动、易怒焦虑、抑郁、强迫等情绪问题行为问题（自伤、攻击、破坏行为）改善注意力、多动医生建议用于改善社交/沟通/刻板行为其他

12. 您目前的用药形式是

有规律、长期、每日按时用药偶尔用药，仅在情绪不稳定/状态差时使用

13. 用药方式:

仅口服注射/其他

14. 是否由医生定期调整方案:

是，定期复诊调整否，自行长期服用没变更

六、用药效果与副作用

15. 您认为用药对情绪/行为眠的改善程度:

明显改善略有改善无明显效果感觉变差

16. 是否出现明显副作用

有:如嗜睡乏力体重变化头晕反应变慢无轻微，可接受较明显，影响生活

七、其他补充

17. 目前主要就诊科室:

精神科儿科神经内科康复科其他

18. 是否同时接受康复/心理/行为干预:

是否

19. 其他需要说明的情况:

20. 一、主要照护情况

爷爷奶奶/外公外婆爸爸妈妈兄弟姐妹其他亲属保姆/护工其他

21. 主要照护人年龄:

30岁以下30–49岁50–59岁60–69岁70岁以上

22. 照护人健康状况:

良好一般较差（有慢性病/残疾）

23. 每日照护时长:

<4小时4–8小时8–12小时12小时以上

24. 照护压力感受:

无压力轻度中度重度极重

二、家庭经济与就业情况

25. 母亲职业:

机关/事业单位企业职工自由职业务农无业/全职照护退休其他

26. 父亲职业:

机关/事业单位企业职工自由职业务农无业/全职照护退休其他

27. 家庭年收入（人民币）:

3万以下3–5万5–10万10–15万15–20万20万以上

28. 是否享受相关补贴/救助:

是（如是，请注明：_）否

三、孤独症人士生活能力与照护需求

29. 独立进食:

能部分需要帮助完全需要帮助

30. 独立穿衣洗漱:

能部分需要帮助完全需要帮助

31. 独立如厕:

能部分需要帮助完全需要帮助

32. 独立外出:

能需陪同不能外出

33. 情绪行为问题:

无偶尔经常严重（自伤/攻击/逃跑等）

34. 目前最需要的支持:

生活技能训练康复训练心理支持喘息服务就业支持经济补助其他

35. 四、家庭需求与建议

更多问卷复制此问卷