盐亭县富驿镇文汇社区“贴心关爱型”项目儿童及青少年关爱需求调查问卷

尊敬的家长/亲爱的小朋友、青少年:
您好！为精准对接文汇社区儿童及青少年的成长需求，切实做好贴心关爱系列关爱服务，让服务更贴合实际、更具针对性，特开展本次需求调研。本次问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于服务设计、优化与实施，将严格保密您的个人隐私，答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写。感谢您的理解、支持与配合！
填写说明:本问卷可由儿童及青少年本人（10周岁及以上建议自行填写）或其监护人填写，填写时请标注填写人身份。
一、基础信息（必填）
1.填写人身份:
2.性别:
3.年龄:
4.就读情况:□未入学 □幼儿园 □富驿镇中心小学
5.家庭类型（可多选）:
6.日常主要照顾者（可多选）:
二、儿童及青少年现状调研
1.课余时间主要安排（可多选）:
2.在学习上是否存在困难:
3.是否有心理健康相关困扰（可多选）:
4.有负面情绪时你会:
5.是否了解防欺凌、防性侵、防溺水等自我保护知识:
6.是否有参与过社区组织的儿童公益活动:
7.你是否有以下健康困扰（可多选）:
8.困境儿童补充（若选“困境家庭”请填写）:孩子目前面临的主要困境是（可多选）:
三、服务需求调研
1.您是否愿意让孩子到社区参加活动:
2.您希望社区提供的服务有（可多选）:
3.你偏好的服务时间:
4.您对社区链接专业机构提供低偿儿童服务（如常态化课业辅导、兴趣培训班等）是否接受:
5.您希望研学活动重点侧重（可多选）:
6.你愿意和社区爷爷奶奶一起参加代际互动活动吗（教爷爷奶奶用手机、听他们讲故事学技能）:
7.您希望孩子参与的未成年人保护专题课程（可多选）:
8.您是否需要社区提供的家庭教育支持服务（如何科学教育）:
9.您最感兴趣的“家长课堂”主题（可多选）:
10.您最关注孩子的哪类健康问题（可多选）:
11.若孩子为困境儿童，您希望获得的结对帮扶服务（可多选）:
四、资源挖掘与参与动员调研
1.您或您的家庭是否有可提供给社区儿童服务的资源（可多选）:
2.若您愿意提供儿童服务资源，请留下您的联系方式:
3.您希望通过哪些渠道了解社区儿童关爱服务信息（可多选）:
五、意见与建议（可选填）
1.对于文汇社区儿童及青少年关爱服务，您有哪些具体的意见或建议?
2.除上述需求外，您或孩子还有其他未提及的需求或期望吗?
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