新源县人民医院横断面调研
大家好！非常感谢您在百忙中抽出时间，参与现阶段静脉输液治疗质量控制调研工作，为持续改进我院护理质量及静脉输液工具使用等情况做数据统计，请您根据实际情况认真填写问卷，感谢你的支持与配合!
1. 调研科室名称
请选择
2. 床号（填写数字即可，空床也需要填写）
3. 是否输液
是（正在输液或有留置导管）
否
4. 不输液原因
空床
无静脉治疗
外出检查
治疗方案未出
治疗结束准备出院
5. 患者本次住院截至目前输液天数
4天以内
5~14天
15~30天
>30天
6. 该患者输注药物使用情况？（需要查看医嘱和特殊药物清单）
血管活性药物
营养/脂肪乳
化疗药物
中药制剂
高渗性药物
强酸/强碱药物
脱水剂
避光药物
其他
无以上特殊药物
7. 输液工具
钢针
留置针
中线导管
PICC
CVC
PORT
8. 钢针使用情况（根据患者整个住院周期填写）
单日单次输液且＜4小时
单日单次≥4h或输液量≥1000ml
≥2天或Bid、Tid等
9. 钢针穿刺部位
手背
前臂
上肢关节部位（手指，手腕，手肘等）
成人下肢（包括踝关节）
小儿下肢
小儿头皮静脉
其他
10. 钢针并发症
外渗/渗出
静脉炎
穿刺点发红
疼痛
无并发症
11. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
12. 延长管/接头内有陈旧性积血/回血
是
否
13. 输液连接类型
无针接头连接
钢针连接肝素帽
三通直接连接
输液器直接连接
14. 输液接头类型
正压接头
非正压接头
不清楚
15. 输液接头是否透明（可见液体流动）
透明
不透明
不清楚
16. 留置针类型
开放式留置针
密闭式留置针
避光型留置针
耐高压CT留置针
透析留置针
17. 留置针是否防针刺
普通型
防针刺型
不清楚
18. 是否全程避光
避光输液器
避光留置针
未使用避光器具
19. 留置针留置时间 *
1天(当天穿刺，≤24H)
2天(25-48H)
3天(49-72H)
4天(73-96H)
＞ 4天(请填写实际天数)
20. 留置针穿刺部位 *
手背
前臂
上肢关节部位（手指，手腕，手肘等）
成人下肢（包括踝关节）
小儿下肢
小儿头皮静脉
其他
21. 留置针导管固定问题 *
未输液时封管夹未夹闭
封管夹夹闭在外侧1/2处
延长管未U型固定
未高举平台法固定
输液接头固定未高于导管尖端
输液接头压迫穿刺点上方血管
Y型接口白色端帽未朝血管外侧
无，规范固定
其他
22. 留置针敷料维护问题
敷料未以穿刺点为中心
敷料卷边、松动
敷料内有积血/渗液
穿刺点被覆盖
胶布缠绕过多(大于3条)
敷料上直接书写标识
标识贴无签名/日期
张力型固定
隔离塞未完全覆盖
其他
无，敷料维护规范
23. 留置针并发症
药物外渗/渗出
静脉炎
堵管
皮下瘀斑
医用粘胶性损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
穿刺点感染
其他
无并发症
24. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
25. PICC/CVC/中线/PORT是否本院置管？
本院置管
外院置管
不清楚
26. 中线导管置管部位
上臂
前臂
肘关节
其他
27. 中线导管的留置时间？
＜7天
7~14天
15~30天
＞30天（请填写实际天数）
28. 中线导管是否耐高压
是
否
不清楚
29. 中线导管固定方式（根据实际情况，可多选）
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
30. 中线导管敷料维护问题
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
外露导管未U型或C型固定
敷料未以穿刺点为中心固定
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
未按时维护(＞7天)
其他
无问题
31. 中线导管并发症
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
无并发症
32. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
33. 导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
34. PICC导管是否多腔
单腔
双腔
三腔
35. PICC导管类型
不耐高压三向瓣膜PICC
不耐高压前端开口PICC（无瓣膜）
耐高压前端开口PICC（无瓣膜）
末端瓣膜耐高压PICC
其他
36. PICC置管方式（询问科室相关人员）
盲穿
盲塞
超声引导下置管
超声引导下置管+腔内心电定位技术
不清楚
37. PICC穿刺部位
上臂
前臂
肘关节
下肢
其他
38. PICC留置时间
＜一个月
1-6个月
6-12月
＞12月（请填写实际月数）
39. PICC导管固定装置（根据实际情况，可多选）
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
40. PICC固定及敷料维护问题
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
胶布直接贴在导管体上（非延长管部分）
外露导管未U型或C型固定
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
敷料未以穿刺点为中心固定
未按时维护(＞7天)
其他
无，维护规范
41. PICC并发症
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
无并发症
42. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
43. 导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
44. CVC的留置时间
≤7天
8-14天
15-28天
＞28天（请填写实际天数）
45. CVC导管腔数
单腔
双腔
三腔
46. CVC置管部位
锁骨下静脉
颈内静脉
股静脉
其他
47. CVC固定方式（根据实际情况，可多选）
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
48. CVC固定及敷料维护问题
敷料卷边、松动
张力型固定
敷料内有积血/渗液
贴膜未全部覆盖导管固定装置（如思乐扣）
敷料上直接书写标识
标识贴项目填写不全(无签名或日期)
遮盖穿刺点
胶布直接贴在导管体上（非延长管部分）
外露导管未U型或C型固定
外露导管打折或形成锐角/病人活动至特定位置时打折
敷料未以穿刺点为中心固定
未按时维护(＞7天)
其他
无，维护规范
49. CVC并发症
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
皮下瘀斑
静脉炎
堵管
导管脱出（指导管脱出＞1cm）
医用粘胶相关性皮肤损伤（局部皮疹、水泡、破损）
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
其他
无并发症
50. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
51. 导管脱出分级
轻度脱出（1cm）
中度脱出（2cm)
重度脱出（≥3cm）
52. PORT置入港体部位
胸壁
上臂
其他
53. PORT留置时间
3个月以内（包括3个月）
3-6个月（包括6个月）
6-12个月（包括12个月）
＞1年（请填写实际月数）
54. PORT的类型
耐高压
不耐高压
不清楚
55. 港针的类型
安全型无损伤针
非安全型无损伤针
不清楚
56. 输液港针固定装置（根据实际情况，可多选）
纱布
透明敷料
导管固定装置（如思乐扣）
胶带（蝶型交叉固定）
缝线
其它
57. PORT敷料维护问题
接头或肝素帽表面有污渍
港针延长管内药液残留或有回血
接头与肝素帽连接无固定或固定松脱
无损伤针针尖斜面朝向输液港港座出口
张力型固定
遮盖穿刺点
无标识或标识不全
敷料上直接书写标识
敷料卷边、松动
敷贴内有积血或渗液
胶布缠绕过多
导管外露部分打折
其他
无、规范固定
58. PORT并发症
外渗/渗出（药物相关）
穿刺点渗血/渗液（组织液/淋巴液）
堵管
皮下瘀斑
静脉炎
医用粘胶性损伤（局部皮疹、水泡、破损）
港座翻转
穿刺点感染
导管相关血栓（超声诊断）
导管移位
其他
无并发症
59. 静脉炎分级
1级，穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级，穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿
3级，穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度＞ 2.54 cm，脓液流出
60. 输液器类型
普通输液器
精密输液器
避光输液器
有留置导管，暂未输液
61. 冲管液体的类型
预充式导管冲洗器
手工抽取袋装生理盐水
手工抽取单剂量生理盐水
其他
62. 冲管手法(现场问询静疗联络员或查看一名责任护士操作手法)
使用推一下，停一下的脉冲式手法进行冲管，每次＜0.5ml
使用推一下，停一下的脉冲式手法进行冲管，每次＞0.5ml
63. 封管手法(现场问询静疗联络员或查看一名责任护士操作手法)
直推到底，先旋离注射器，（如有小夹子）再夹闭小夹子
直推到底，（如有小夹子）先夹闭小夹子，再旋离注射器
剩余0.5ml，先旋离注射器，（如有小夹子）再夹闭小夹子
剩余0.5ml，（如有小夹子）先夹闭小夹子，再旋离注射器
64. 封管液体的类型
预充式导管冲洗器
手工抽取袋装生理盐水
手工抽取单剂量生理盐水
稀释的肝素钠溶液（请填写肝素浓度）
其他
65. 请上传输液工具管理状态照片，从
穿刺点
到输液连接的
接头
部分均在画面中（如有异常情况请拍照上传，非必填）
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