眼健康和用眼习惯问卷

1. 1. 孩子姓名:______

2. 3. 年级班级:五年级______班

3. 4. 学号:______

4. 5. 联系电话:______

孩子最近六个月内，是否曾因以下任一种原因前往医疗机构（包括医院及眼镜店）咨询与就诊?

A 有，2025年9月9日——12月9日B 有，2025年12月10日——2026年1月21日C 有，2026年1月22日——至今D 以上时间段均无

针对2025年3月及9月发放的纸质《视力档案检查告知书》，请您根据实际体验填写:

1. 比起单纯知道眼科检查结果，知道孩子近视预测结果（成年后度数），能帮助我更了解孩子眼健康情况:

A 非常同意B 同意C 一般D 不同意E 非常不同意

2. 比起单纯知道眼科检查结果，知道孩子近视预测结果（成年后度数），让我和孩子更愿意积极预防近视:

A 非常同意B 同意C 一般D 不同意E 非常不同意

请您仔细回忆一下，最近六个月以来孩子的用眼行为:

1. 周一至周五每天在校与在家总共的读书或写字（如:读纸质书和写作业）总时间:

A 小于1小时B 1-1.5小时C 1.5-2小时D 2-2.5小时E 大于2.5小时

2. 周末每天读书或写字时间:

A 小于1小时B 1-2小时C 2-3小时D 3-4小时E 大于4小时

3. 周一至周五每天看电视时间:

A 小于1小时B 1-1.5小时C 1.5-2小时D 2-2.5小时E 大于2.5小时

4. 周末每天看电视时间:

A 小于1小时B 1-2小时C 2-3小时D 3-4小时E 大于4小时

5. 周一至周五每天使用电脑/手机/电子平板总时间:

A 小于1小时B 1-1.5小时C 1.5-2小时D 2-2.5小时E 大于2.5小时

6. 周末每天使用电脑/手机/电子平板总时间:

A 小于1小时B 1-2小时C 2-3小时D 3-4小时E 大于4小时

7. 周一至周五每天户外活动时间:

A 小于1小时B 1-1.5小时C 1.5-2小时D 2-2.5小时E 大于2.5小时

8. 周末每天户外活动时间:

A 小于1小时B 1-2小时C 2-3小时D 3-4小时E 大于4小时

请您仔细回忆一下，最近六个月以来，孩子的眼健康状况:

1. 除近视外，孩子是否诊断过其他眼部疾病?（可多选）

A 无B 角膜炎C 眼部外伤D 其他:______（请填写）

2. 孩子使用何种近视治疗或训练?（可多选）

A 没有治疗（若孩子无近视，请选此项）B 框架眼镜（重新配眼镜 □未重新配眼镜）C 阿托品D OK镜E 其他:______（请填写治疗名称）

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