生育支持与家庭服务-婴幼儿家长

1. 婴幼儿基本信息：
婴幼儿家长与该婴幼儿关系_________ （父亲/母亲/祖父母/其他法定监护人）
婴幼儿常住地_________镇_________村
0至3岁以下婴幼儿目前年龄：____________（岁/月）
2. 婴幼儿家长基本信息：
常住地_________ 镇/乡_________村
目前已育有子女（含0至3岁以下婴幼儿）：________个
年龄_________
学历：_________（研究生及以上/本科/大专/高中及以下）
职业：_________（公职人员/自主创业/外出务工/务农/其他）
家庭共计年收入_________（万元）

日常婴幼儿主要照护人员_________（父亲/母亲/祖父母/其他）

3. 您从备孕到生育，是否接受过免费健康服务？
4. 孕期是否规范完成所有产检？_________（是/否）   
 共花费多少费用：_________（元）
该费用是否在接受范围内？____________（是/否）
5. 您分娩时对医院环境、医疗水平、医务人员服务是否满意：_________ （是/否）
分娩住院期间，医保报销后自己自费了多少钱 _________（元）
这笔费用在家庭的承受范围内吗？____________（是/否）
6. 你是否接受过婴幼儿免费健康服务?
7. 您还希望得到哪些方面的儿童健康服务？
8. 您家婴幼儿目前是否已送入托育机构？如未送入托，是什么原因？
9. 如已送入托，促使您当初送入托的主要原因是什么？_________    
您对目前在托机构是否满意？_________（是/否）
如不满意，原因是？：____________
10. 如果您考虑或将孩子送入托，您最关注哪些因素
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