湿疹随访量表

您好，本问卷仅用于治疗期间随访，不会泄露您的信息，请放心作答，谢谢！
1. 您的姓名是？
2. 头颈部受累面积（头面前/后各占33%，颈部前/后各占17%）
3. 头颈部皮损：红斑，皮肤颜色发红
请选择
4. 头颈部皮损：水肿/浸润/丘疹/硬结，起小疹子、小水泡
请选择
5. 头颈部皮损：鳞屑，脱皮脱屑，穿脱衣服时掉干皮
请选择
6. 头颈部皮损：苔藓样变，粗糙，皮肤硬化，角质层厚
请选择
7. 请上传头颈部位皮损照片，如有多张照片请合并为一张
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8. 上肢受累面积（手臂内/外侧各占25%）
9. 上肢部位皮损：红斑，皮肤颜色发红
请选择
10. 上肢部位皮损：水肿/浸润/丘疹/硬结，起小疹子、小水泡
请选择
11. 上肢部位皮损：鳞屑，脱皮脱屑，穿脱衣服时掉干皮
请选择
12. 上肢部位皮损：苔藓样变，粗糙，皮肤硬化，角质层厚
请选择
13. 请上传上肢部位皮损照片，如有多张照片请合并为一张
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14. 躯干受累面积（躯干前面占55%，后面占45%）
15. 躯干部位皮损：红斑，皮肤颜色发红
请选择
16. 躯干部位皮损：水肿/浸润/丘疹/硬结，起小疹子、小水泡
请选择
17. 躯干部位皮损：鳞屑，脱皮脱屑，穿脱衣服时掉干皮
请选择
18. 躯干部位皮损：苔藓样变，粗糙，皮肤硬化，角质层厚
请选择
19. 请上传躯干部位皮损照片，如有多张照片请合并为一张
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20. 下肢受累面积（臀部占10%，下肢前/后各占22.5%）
21. 下肢部位皮损：红斑，皮肤颜色发红
请选择
22. 下肢部位皮损：水肿/浸润/丘疹/硬结，起小疹子、小水泡
请选择
23. 下肢部位皮损：鳞屑，脱皮脱屑，穿脱衣服时掉干皮
请选择
24. 下肢部位皮损：苔藓样变，粗糙，皮肤硬化，角质层厚
请选择
25. 请上传下肢部位皮损照片，如有多张照片请合并为一张
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26. 瘙痒视觉模拟评分：0分代表无瘙痒感，10分代表难以忍受的剧烈瘙痒感，请根据自身情况打分
瘙痒程度视觉模拟
0
10
27. 皮肤病生活质量量表，请根据您自身情况选择答案
  • 极其严重
  • 严重
  • 轻微
  • 没有
1您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉？
2您是否因为皮肤问题产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”、“自卑”？
3您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务？
4您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子？
5您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动、或娱乐？
6您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动？
7您的皮肤问题是否影响您工作或者读书？
8您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系？
9您是否因为皮肤问题影响性生活？
10您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便？
28. 焦虑自评量表，请根据您自身情况选择最近1周情况
  • 没有或很少有
  • 有时有
  • 经常有
  • 绝大多数时间有
1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2、我无缘无故感到担心
3、我容易心烦意乱或感到恐慌
4、我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
6、我的四肢抖动和震颤
7、我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
8、我感到无力且容易疲劳
9、我感到很平静，能安静坐下来
10、我感到我的心跳较快
11、我因阵阵的眩晕而不舒服
12、我有阵阵要昏倒的感觉
13、我呼吸时进气和出气都不费力
14、我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15、我因胃痛和消化不良而苦恼
16、我必须时常排尿
17、我的手总是很温暖而干燥
18、我觉得脸发烧发红
19、我容易入睡，晚上休息很好
20、我做恶梦
29. 抑郁自评量表，请根据您最近1周自身情况选择
  • 从无或偶有
  • 有时
  • 经常
  • 总是如此
1、我感到情绪沮丧
2、我感到早晨心情最好
3、我要哭或想哭
4、我夜间睡眠不好
5、我吃饭像平时一样
6、我的性功能正常
7、我感到体重减轻
8、我为便秘感到烦恼
9、我的心跳比平时快
10、我无故感到疲劳
11、我的头脑像往常一样清楚
12、我做事情像平时一样不感到困难
13、我坐卧不安，难以保持平衡
14、我对未来感到有希望
15、我比平时更容易激怒
16、我觉得决定什么事很容易
17、我感到自己是有用的和不可缺少的人
18、我的生活很有意义
19、假若我死了别人会过得更好
20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
30. 中医血虚风燥证证候量表，请根据您自身情况选择
  • 无
  • 偶发，程度轻度
  • 频繁发生
  • 持续存在，症状重，影响生活
瘙痒
皮损处干燥、粗糙
口干
不欲饮
纳差
腹胀
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