骨关节二科足踝患者随访问卷
请根据您如今的踝关节情况回答如下问题
1. 姓名
2. 就诊时间
治疗后2周内
治疗后4周内
治疗后6周内
治疗后8周内
治疗后2月以上
3. 您在我科采用过以下哪些治疗
中药外用
中药口服
康复锻炼
针灸推拿
其他
4. 您现在踝关节疼痛情况如何
无痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
疼痛无法忍耐
5. 生活质量量表（ADL subscale）
请根据您过1周内的踝关节情况回答如下问题
没有困难
轻度
中度
重度
无法完成
不适用（N\A）
站立
在平坦的地面上行走
不穿鞋在平坦的地面上行走
爬山
下山
上楼梯
下楼梯
在不平坦的地面上行走
上下台阶
下蹲
启动的过程中
走路刚开始时
走路5分钟以内
走路10分钟以内
走路15分钟以上
家庭责任（如做饭，家务等）
日常活动
个人护理（单腿站立穿裤子，袜子等）
轻中度体力活动（站立，行走等）
重度体力活动（推，拉，爬搬运等）
娱乐活动（运动等）
6. 请用百分比评价您当前的日常活动水平，100%为踝关节功能完全正常在活动中无任何问题，0%为无法进行任何日常活动
无法进行任何日常活动(
0
)
无任何问题(
100
)
7. 运动量表（Sports subscale）
请根据您过1周内的踝关节情况回答如下问题
没有困难
轻度
中度
重度
无法完成
不适用（N\A）
跑步
跳跃
落地
快速启动或急停
切入\横向移动
能够以正常的技术或能力进行低强度运动
能够以正常的技术或能力进行各项活动
可以根据自己意愿长时间进行某项体育活动
8. 请用百分比来评价您脚踝在体育活动中的功能水平，100%为踝关节在运动中完全没有问题，0%为无法进行任何体育活动
无法进行任何体育活动(
0
)
完全没有问题(
100
)
9.
疼痛
无
轻度，偶尔
中度，常见
严重，持续
10.
功能和自主活动、支撑情况
不受限，不须支撑
日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖
日常和娱乐活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架
11.
最大步行距离（街区数）
>6个街区（约1200米)
4 ～ 6个街区（约800-1200米)
1 ～ 3个街区（约200-600米)
<1个 0个街区（约200米)
12.
地面步行
任何地面无困难
走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难
走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时很困难
13.
反常步态
无、轻微
明显
显著
14.
前后活动（屈曲加伸展）
正常或轻度受限（>30°）
中度受限（15°-29°）
重度受限（<15°）
15.
踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）
稳定
明显的不稳定
16.
足部对线
优：跖行足，踝-后足排列正常
良：跖行足，踝-后足明显排列成角，无症状
差：非跖行足，严重排列紊乱，有症状
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