创伤调查表

尊敬的患者/家属：
您好！本问卷仅面向60岁及以上老年患者开展调查，旨在了解老年创伤患者的身体状况、心理状态及相关健康情况，所有问题均无对错之分，请您根据近期真实情况如实填写。
本研究仅用于科研分析，所收集的信息将严格保密，不会用于任何与本研究无关的用途，也不会泄露您的个人隐私。感谢您的支持与配合！
第一部分：一般资料
1. 住院号
2. 年龄
3. 性别
4. 文化程度
5. 婚姻状况
6. 居住方式
7. 家庭人均月收入
8. 体质指数BMI（kg/m2）
9. 吸烟史
10. 创伤原因（可多选）
11. 创伤部位（可多选）
12. 损伤严重程度（ISS)
13. 是否接受手术
14. 合并慢性病(可多选)
15. 是否长期（≥3个月）同时使用5种及以上药物
16. 既往跌倒史（半年内）
17. 近一年住院次数
18. 自理能力评分
19. 营养风险
20. 血清白蛋白（g/L）
21. 血红蛋白（g/L）
22. C-反应蛋白（mg/L）
23. 白细胞（109/L）
24. 肌酐
25. 血糖
26. 血浆纤维蛋白原
27. 活化部分凝血活酶时间
第二部分：衰弱评估量表
28. 您觉得自己的身体健康吗？
29. 您的体重是否下降了很多？（最近 6 个月下降达 6kg 以上；或最近一个月下降达 3kg 以上；排除刻意减轻体重）
30. 您是否由于行走困难而影响您的正常生活？
31. 您是否由于保持平衡困难而影响您的正常生活？
32. 您是否由于听力差而影响您的正常生活？
33. 您是否由于视力不好而影响您的正常生活？
34. 您是否由于双手没劲而影响您的正常生活？
35. 您是否由于身体疲乏而影响您的正常生活？
36. 您的记忆力有没有问题？
37. 您最近一个月有没有感到情绪低落？
38. 您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
39. 您能很好地处理遇到的问题吗？
40. 您是不是有时候会希望有人陪伴在您身边？
41. 您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
第三部分：老年抑郁量表
42. 基本上您对您的生活满意吗？
43. 您是否常常感到厌烦
44. 您是否常常感到无论做什么都没有用
45. 您是否比较喜欢待在家里而不喜欢做新鲜事？
46. 您是否感觉您现在生活很没有价值？
第四部分：肌少症筛查量表
评估患者在本次创伤住院前的日常功能状态，请根据受伤前的实际情况进行填写
47. 您提起或搬运10斤物品有多大困难？
48. 您步行穿过一个房间有多大困难？（长度约20米）
49. 您从椅子上或床边站起来有多大困难？
50. 您上10个台阶有多大困难？
51. 您过去一年跌倒了多少次？
社会支持评定量表
52. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
53. 近一年来您：
54. 您与邻居：
55.  您与朋友（含原同事）：
56.

从家庭成员处得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）：

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
子女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
57. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（可选多项）
58. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（可选多项）
59. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
60.  您遇到烦恼时的求助方式：
61. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
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