进高原前・高原适应潜力综合评估问卷

1. 基本信息

男女

2. 2.身高:____ cm 体重:____ kg

3.年龄:民族:

4. 本次高原出行计划

2500–3000 m 3001–3500 m 3501–4000 m 4001–4500 m 4500 m 以上

5.进入高原方式:

飞机直达高海拔自驾 / 火车逐步上升混合方式

6.计划总停留时间:

1–3 天4–7 天1–2 周2 周–1 月1 月以上

7. 高原反应焦虑与认知

完全不担心略有担心比较担心非常焦虑 / 恐惧

8.你是否认为高原反应可能危及健康安全:

不认为一般认同比较认同非常认同

9.你对科学预防、缓解高原反应的了解程度:

完全不了解了解一点基本了解非常了解

10.你是否相信运动、饮食、作息能有效降低高反:

完全不信半信半疑比较相信非常相信

11.进高原前，你是否知道如何科学设计运动强度与海拔上升节奏:

完全不知道不太清楚大致知道非常清楚

12. 既往高原经历

从未去过 1 次 2–3 次 4 次及以上

13.曾到达最高海拔:

3000 m 以下3000–4000 m4000 m 以上

14.既往高原反应程度:

无不适轻微可自行缓解中度影响活动重度需药物 / 吸氧

15..是否出现过重危高反症状（严重头痛 / 剧烈咳嗽 / 呕吐 / 意识模糊）:

无有

16.. 健康史与高危因素

1无高血压心脏病 / 心律失常哮喘 / 慢阻肺睡眠呼吸暂停贫血偏头痛 / 脑血管问题糖尿病肥胖（BMI≥28）

17.近 2 周是否感冒 / 呼吸道感染:

否是

18.你是否患有从未告诉医生的严重肺病:

是否

19.吸烟:

不吸偶尔长期（5 年 +）

20.饮酒:

不饮偶尔少量经常 / 大量

21. 体能与运动习惯

基本不运动轻度活动每周规律运动 3 次以上高强度 / 耐力训练

22.活动后易气喘心慌:

从不偶尔经常

23. 进高原前准备

不准备提前 1 周轻度锻炼提前 3 天以上中海拔适应

24.是否准备抗高反药物:

不准备红景天等预防服用仅备用

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