变应性鼻炎患者首诊病例调查问卷
您好！感谢您参与本次变应性鼻炎患者首诊病例调查。本问卷旨在收集您的基本情况、病史及症状评估信息，以便为您提供更精准的诊疗建议。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 填表日期
2. 一般情况
患者姓名缩写
身高（cm）
体重（Kg）
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 联系方式
移动电话
6. 社会人口学信息
民族
文化程度
职业
7. 烟酒嗜好
吸烟
饮酒
无
病史记录
8. 是否在医院确诊过变应性鼻炎
是
否
9. 发作频率
症状发作<4天/周，或
症状发作>4天/周，或>连续4周
10. 每日症状持续时间
<1小时
>1小时
11. 是否为季节性发作
是
否
12. 具体发作季节
13. 是否有变应性鼻炎家族史
是
否
14. 是否有以下疾病史
哮喘
中耳炎
过敏性荨麻疹
过敏性紫癜
无
15. 两周内是否有鼻腔、鼻咽及邻近器官感染情况
是
否
16. 是否有鼻腔器质性病变，如鼻中隔偏曲或鼻甲肥大，或曾行鼻腔手术
是
否
17. 是否有合并呼吸系统或心脑血管、肝肾和造血系统严重原发疾病
是
否
18. 诱发过敏性鼻炎的因素有哪些（如做过过敏原检测，以报告为准）
食物
药物
花粉
尘螨
冷空气
异味
动物毛发
其他
19. 具体患病时长
20. 1个月内是否接受过中医治疗
是
否
21. 中医具体治疗方案
22. 1个月内是否接受过西医治疗
是
否
23. 西医具体治疗方案
评估表
24. 视觉模拟量表评分（VAS评分）-鼻部主观不适感评分
无症状(
0
)
难以忍受(
10
)
生活质量量表（RQLQ）评分
25. 请从以下活动中选择过去7天里因鼻/眼睛症状受到限制的3个主要活动
骑自行车
阅读
购物
做家庭维修
做家务活
进出空调房间
看电视
运动或锻炼
晨练
使用电脑
乒乓球
与宠物玩耍
与儿女们或孙子们玩耍
参加团体式体育运动
驾驶
唱歌
进行正常的社交活动
性生活
羽毛球
聊天
吃东西
使用吸尘器
拜访朋友或亲戚
外出散步
带孩子上下学
户外活动
工作
坐在户外
带孩子上公园
置身于吸烟环境
26. 睡眠问题受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
27. 非鼻/眼症状受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意力难以集中
头痛
疲惫不堪
28. 实际问题受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
29. 鼻部症状受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
30. 眼部症状受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
眼痒
流泪
眼痛
眼胀
31. 情感问题受困扰程度评分
没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
鼻症状总积分表(total nasal symptom score,TNSS)
32. 鼻部症状评分
无症状(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
较重(3分)
非常重(4分)
鼻塞
鼻痒
流清涕(每日擤鼻)
打喷嚏(一次连续)
关闭
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