凯旋社区居民居家安全与社会支持调查问卷

尊敬的长辈:
您好！我们是社区研究小组，想了解您在家里的生活安全情况。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，请放心作答。感谢您的支持！
第一部分:基本信息（请打"√"）
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您目前的居住情况是
4. 您的身体状况
5. 您家房屋类型
第二部分:居家安全现状（请打"√"）
6. 家中地面是否防滑（如浴室有防滑垫、扶手）?
7. 家中是否安装了紧急呼叫/报警设备?
8. 您是否担心家中发生跌倒、火灾或燃气泄漏?
9. 您能否按时服药、定期测血压/血糖?
10. 如果夜间突发疾病，您觉得能否及时获得帮助?
11. 过去一年是否因身体不适紧急就医或住院?
12. 您是否经常感到孤独或焦虑?
13. 遇到困难时，您是否知道可以向谁求助?
14. 总体而言，您觉得在家生活有安全感吗?
第三部分:社会支持情况（请打"√"）
15. 邻居或亲友是否经常来探望您?
16. 遇到困难时，是否有人主动帮您（如买菜、买药）?
17. 您是否参与社区老年活动（如棋牌、唱歌、健身）?
18. 社区是否为您提供过上门安全检查或适老化改造?
19. 社区或医疗机构是否定期上门义诊或健康随访?
20. 您对社区目前提供的为老服务（如"为老邻小二"）满意吗?
第四部分:开放题（可选填，1-2句话即可）
21. 您觉得目前在家生活中，最需要社区帮助解决的一个安全问题是什么?
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