卓正医疗・保险客户康复团课课前信息收集

您好！为给您提供更安全、精准、专业的医疗级康复体验，请您花 1 分钟填写以下信息。您的健康信息将严格保密，仅用于本次课程评估与保险福利对接，感谢配合！
一、基础信息
1. 您的姓名
2. 您的手机号码
3. 您的年龄
请选择
4. 您希望参加的时间、场次？（最终时间将根据实际情况安排）
5. 本次参与场次
6. 若为青少年场，请填写孩子年龄
二、保险信息
7. 您是否曾在卓正医疗使用过保险福利
8. 您近1年是否使用过康复/理疗服务
9. 您是否知晓保单包含康复理疗/物理治疗福利
三、健康状况与主要痛点
10. 您最想改善的问题
11. 不适症状持续时间
12. 目前疼痛评分
0分无痛(0)
10分最痛(10)
产后专场专属
13. 产后时长
14. 分娩方式
15. 您目前存在的产后问题
办公族专场专属
16. 每日平均久坐时长
17. 您的职业类型
青少年专场专属（请家长代填）
18. 孩子日常习惯
19. 您观察到孩子的体态问题
四、健康安全与隐私授权
20. 近期是否有手术、骨折、急性运动损伤
21. 是否有高血压、心脏病、腰椎间盘突出等慢性病史
22. 女性请填写：目前是否处于孕期/生理期严重不适
23. 有无其他不适宜参与康复训练的情况
24. 本人已阅读并同意：以上所填信息仅用于本次卓正医疗康复团课服务、健康评估及保险福利对接，严格保密，不做其他用途
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