2025年容桂街道医校融合工程学生健康信息收集表

各位学生家长：

        您好!

        根据《佛山市顺德区深化医药卫生体制改革领导小组办公室 佛山市顺德区教育局 佛山市顺德区卫生健康局关于进一步推进医校融合工程试点工作的通知》文件要求，为了加快“医校融合”工作，推进落实校园家庭医生签约服务及健康信息更新，在校园内更好地为学生提供基本诊疗、健康体检、疾病筛查及干预、传染病防控等及时、专业的医疗卫生服务，让学生在校期间的学习和生活能获得更好的医疗保障。请您积极配合扫码参与一年一度的家庭医生签约服务。

        注意事项:由于健康档案中涉及您的个人信息，我们将按照国家相关规定严格保密，衷心希望能够得到您的大力支持和真诚合作!如果今年您已在辖区社区卫生服务站签订了家庭医生服务协议的，可在问卷星上填写相应的家庭医生，继续健康信息更新资料的填写。

                                                                                                                               容桂街道健康共同体

1.学生姓名：

2.学生的性别

3.民族：

4.您的手机号码：

5.证件类型：

请选择

6.学生身份证码:

6.港澳台通行证:

7.学生就读学校：
请选择
8.请选择您的家庭医生（马冈小学）

8.请选择您的家庭医生（瑞英小学）

8.请选择您的家庭医生（泰安小学）
8.请选择您的家庭医生（海尾小学）
8.请选择您的家庭医生（细滘小学）
8.请选择您的家庭医生（红旗小学）
8.请选择您的家庭医生（城西小学）
8.请选择您的家庭医生（四基小学）
8.请选择您的家庭医生（幸福陈占梅小学）
8.请选择您的家庭医生（容里小学）
8.请选择您的家庭医生（上佳市小学）
8.请选择您的家庭医生（南区小学）
8.请选择您的家庭医生（小黄圃小学）
8.请选择您的家庭医生（华口小学）
8.请选择您的家庭医生（容边小学）
8.请选择您的家庭医生（扁滘小学）
8.请选择您的家庭医生（高黎小学）
8.请选择您的家庭医生（容桂小学康富校区）
8.请选择您的家庭医生（南环小学）
8.请选择您的家庭医生（容山小学）
8.请选择您的家庭医生（振华小学）
8.请选择您的家庭医生（容桂实验学校）
8.请选择您的家庭医生（容桂小学朝阳校区）
8.请选择您的家庭医生（容桂外国语高黎学校）
8.请选择您的家庭医生（东逸湾实验学校小学部）
8.请选择您的家庭医生（东逸湾实验学校初高中部）
8.请选择您的家庭医生（容桂外国语学校）
8.请选择您的家庭医生（文华初级中学）
8.请选择您的家庭医生（兴华初级中学）
8.请选择您的家庭医生（四基初级中学）
8.请选择您的家庭医生（红旗初级中学）
8.请选择您的家庭医生（容里初级中学）
8.请选择您的家庭医生（容山中学）
8.请选择您的家庭医生（桂洲中学）
8.请选择您的家庭医生（胡锦超职业技术学校）
8.请选择您的家庭医生（胡锦超职业技术学校小黄圃校区）
9.签订一份家庭医生服务协议（马冈小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（瑞英小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（泰安小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（海尾小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（细滘小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（红旗小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（城西小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（四基小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（幸福陈占梅小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容里小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（上佳市小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（南区小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（小黄圃小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（华口小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容边小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（扁滘小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（高黎小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容桂小学康富校区）
9.签订一份家庭医生服务协议（南环小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容山小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（振华小学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容桂实验学校）
9.签订一份家庭医生服务协议（容桂小学朝阳校区）
9.签订一份家庭医生服务协议（容桂外国语高黎学校）
9.签订一份家庭医生服务协议（东逸湾实验学校初、高中部）
9.签订一份家庭医生服务协议（东逸湾实验学校小学部）
9.签订一份家庭医生服务协议（容桂外国语学校）
9.签订一份家庭医生服务协议（文华初级中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（兴华初级中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（四基初级中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（红旗初级中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容里初级中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（容山中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（桂洲中学）
9.签订一份家庭医生服务协议（胡锦超职业技术学校）
9.签订一份家庭医生服务协议（胡锦超职业技术学校小黄圃校区）
9.签订一份家庭医生服务协议

10.学生详细户籍地址

11.学生家庭现住址

12.学生身高（cm）

13.学生体重（kg）：

14.学生血型（ABO血型）：

请选择

15.学生的医疗费用支付方式

16.学生有无以下药物过敏史

17.学生既往有无以下情况

18.学生是否有遗传病史

19.学生是否有残疾情况

20.联系人姓名（家长）

21.联系人与学生关系
请选择
22.联系人电话（家长）
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