亚健康调查问卷（完整版）

A1.姓名
A2.民族
A3.年龄（周岁）
A4. 最高学历
A5. 职业
A6. 您参加体育锻炼吗？
A7. 您现在吸烟吗？
A8. 您现在喝酒吗？
A9. 您患有以下慢性疾病吗？（可多选，请打“√”）
A11. 您工作需要值夜班吗？
A10. 您现在服用任何药物吗？
A12. 您每周的工作时间？

第二部分

请您就最近三个月的情况，回答下列问题：（每行单选，请打“√”）

B1. 您觉得疲劳吗（在运动量没有明显增加的情况下）？

B2. 您的疲劳在休息后能缓解吗？

B3. 在工作时您有困倦或倦怠的现象吗？

B4-B24.在过去的三个月内，这些症状在您身上发生的频率是怎样的？

是大部分时候有、有时候有、很少或是从来没有？（单选，请打“√”）

  • 完全没有
  • 很少有
  • 有
  • 多数有
  • 几乎总是
B4 感觉头痛
B5 感觉头晕
B6 眼睛酸胀
B7 咽喉疼痛
B8 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
B9 肩、颈或腰部酸痛
B10 走路时感到双腿沉重
B11 静息时感到气短
B12 胸闷
B13 心悸
B14 食欲减退
B15. 胃部不适
B16. 消化不良
B17. 低热或怕冷
B18 入睡有困难
B19 多梦或易惊醒的情形
B20 记忆力减退
B21 反应能力下降
B22 注意力不集中
B23 没有原因的心烦意乱
B24 紧张、焦虑现象

B25. 在最近一年中，您是否患过感冒？（单选，请打“√”）

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