食管癌危险因素调查问卷

仅做研究使用
1. 您是否同意参与本研究？
2. 您的年龄（周岁）：
3. 您的性别：
4. 您的民族：
5. 您的婚姻状况：
6. 您的受教育年限（从小学一年级算起，单位：年）：
7. 您的家庭年收入（元）：
8. 您是否吸烟（累计吸烟≥100支）？
9. 开始吸烟的年龄（岁）：
10. 平均每天吸烟量（支/天）：
11. 您是否已戒烟？
12. 过去一年是否饮酒？
13. 每周饮酒天数（天/周）：
14. 平均每次饮酒量（折合纯酒精）：
15. 主要饮酒种类：
16. （如不饮酒）过去是否曾饮酒≥1年？
17. 【请回忆5~10年前的饮食习惯】在那个时期，您是否食用腌制蔬菜（酸菜、咸菜、萝卜干、酸豆角、泡菜等）？
18. 通常每周吃几天腌制蔬菜？
19. 吃腌制蔬菜的那天，一般吃几顿？
20. 每顿大约吃多少？（参考食物模型）
21. 您从多少岁开始这样经常吃腌制蔬菜？
22. 截止到那个时期，总共吃了多少年？
23. 在那个时期内，食用频率是否有明显变化？
24. 主要吃哪类腌制蔬菜？（可多选）
25. 主要是自家腌制还是购买？
26. 在那个时期，平均每周吃几次新鲜蔬菜？
27. 在那个时期，平均每周吃几次新鲜水果？
28. 您是否习惯吃烫食（食物或水烫嘴才咽下）？
29. 您的进食速度与同龄人相比？
30. 在那个时期，是否经常喝热茶（感觉烫，每周≥4次）？
31. 您是否曾被医生诊断为胃食管反流病？
32. 您是否曾被医生诊断为Barrett食管？
33. 您的父母、兄弟姐妹、子女中，是否有人患过食管癌？
34. 身高（cm）：
35. 体重（kg）：
36. 调查总用时（分钟）：
37. 受访者配合度：
38. 是否采用代理回答？
39. 备注：
更多问卷 复制此问卷