1.1班学生心理健康统计

1. 学生姓名
2. 标题
3. 家庭结构
4. 家庭住址（市 县 街道 小区 村）
5. 学生既往疾病史
6. 父亲姓名
7. 父亲出生年月
8. 父亲联系电话
9. 父亲文化程度
10. 父亲工作单位
11. 父亲健康状况
12. 父亲与孩子亲密程度
13. 母亲姓名
14. 母亲出生年月
15. 母亲联系电话
16. 母亲文化程度
17. 母亲工作单位
18. 母亲健康状况
19. 母亲与孩子亲密程度
20. 学生有几个兄弟姐妹
21. 学生有无其他监护人
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