人工耳蜗植入基线问卷

填写说明:本问卷为患者首次入组时采集基线信息专用，所有问题均围绕疾病诊断、核心症状及入组适配性设计，无需专业量表评分，请根据实际情况如实勾选或填写
一、基本人口学及疾病确诊信息（请根据实际情况选择/填写）
1.基础信息
（1）姓名:
（2）性别:
（3）年龄:__岁
（4）住院号:
（5）联系方式:_
2.疾病症状相关
（1）患耳是否伴随耳鸣
（2）患耳是否伴随耳胀满感
（3）无其他前庭疾病病史（如前庭神经炎、后循环缺血）
9. （4）确诊时间:_____年______月，确诊医院:_____
（5）患耳侧别:
（6）家族中是否有感音神经性聋病史:
二、听力功能基线状态【SSQ-12】
1.听力下降病史
12. （1）首次出现听力下降的时间:______年______月
（2）病史-年
（3）听力下降是否呈波动性（发作期加重、间歇期缓解）:
15. （4）术前纯音听阈（PTA）水平:______dB HL
（5）安静环境下单音节词识别能力
2.助听设备使用史
（1）既往是否佩戴过助听器:
侧别
19. 佩戴时长___年，每日佩戴____小时
（2）若佩戴过，助听器对听力的改善效果:
21. （3）助听器辅助后患耳纯音听阈::______dB HL
（4）上传助听辅助后的听力图
选择文件
二、耳鸣症状基线状态【THI】
1.耳鸣基本特征
（1）是否存在耳鸣:
（2）病史-年
（3）耳鸣发作侧别:
（4）耳鸣声音类型（可多选）:
（5）耳鸣发作形式:
（6）若间断，过去1个月内耳鸣发作频率:
（7）若间断，每次耳鸣持续时长:
2. 耳鸣对日常生活的影响
  • 没有
  • 有时
  • 有
(1)．耳鸣使你注意力难以集中吗?
(2)．因为耳鸣的响声，使你难以听清别人讲话吗? 
(3)．耳鸣使你生气吗?
(4)．耳鸣使你烦恼（困惑）吗? 
(5)．耳鸣使你有绝望的感觉吗? 
(6)．你总是抱怨耳鸣吗?  
(7)．耳鸣使你晚上入睡困难吗? 
(8)．你有不能摆脱耳鸣的感觉吗? 
(9)．耳鸣干扰你的社交活动吗?（如外出用餐，看电影，打牌，朋友聚会）  
(10)．耳鸣使你沮丧吗? 
(11)．因为耳鸣,你觉得自己得了可怕的疾病吗? 
(12)．耳鸣使你难于享受生活吗? 
(13)．耳鸣干扰你的工作或家务吗? 
(14)．耳鸣使你经常烦躁易怒吗?
(15)．耳鸣使你阅读出现困难吗?（不能静下心做事吗?）
(16)．耳鸣使你心烦意乱吗? 
(17)．耳鸣使你在亲友关系方面造成压力吗?
(18)．注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗? 
(19)．你感到不能控制你的耳鸣吗? 
(20)．耳鸣使你经常感到疲惫吗? 
(21)．耳鸣使你情绪低落吗?（做事情提不起兴趣?）
(22)．耳鸣使你焦虑不安吗? 
(23)．你有拿耳鸣没办法的感觉吗? 
(24)．有压力时耳鸣会加重吗?（如考试，考核，晋升，小孩上学或结婚急需花钱等）
(25)．耳鸣使你有不安全感吗?（不稳定，无保障）
三、眩晕与前庭功能基线状态【VSS-SF、DHI】
1.眩晕发作特征
（1）是否存在眩晕
（2）最近半年内眩晕发作次数:
（3）单次眩晕发作持续时长:
（4）眩晕发作时是否伴随以下症状（可多选）:
（5）因眩晕导致跌倒/险些跌倒的次数（近6个月）:
2.平衡功能状态【Berg平衡量表】
（1）平地独立行走是否稳定:
（2）上下楼梯是否需要扶手辅助:
3.眩晕对生活的影响【DHI】
  • 没有
  • 有时
  • 有
(1)．向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
(2)．您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落? 
(3)．是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
(4)．在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
(5)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难? 
(6)．是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会? 
(7)．是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?  
(8)．进行剧烈活动时，比如运动、跳舞;或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗?  
(9)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家? 
(10)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安?
(11)．做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍?
(12)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高?  
(13)．在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗? 
(14)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难? 
(15)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了? 
(16)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作?
(17)．在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗?  
(18)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力? 
(19)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难? 
(20)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家? 
(21)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾?
(22)．是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友？
(23)．会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗?
(24)．眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任? 
(25)．弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗? 
四、前庭性偏头痛筛查基线【2021ICVD前庭性偏头痛诊断标准】
1.偏头痛病史
（1）既往是否确诊过偏头痛:
（2）家族中是否有偏头痛/前庭性偏头痛病史:
2.前庭症状与偏头痛关联（id-migraine 3）
（1）过去1年内是否出现中重度眩晕/头晕
（2）眩晕发作时是否伴随偏头痛特征（可多选）:
（3）是否存在其他可解释眩晕的疾病（如后循环缺血、前庭神经炎）:
（4）偏头痛对生活质量的影响（ID-Migraine 3）:
  • 是
  • 否
①是否因头痛导致工作/学习/家务受限:
②是否因头痛出现恶心/呕吐:
③是否因头痛畏光/怕吵:
五、认知与情绪基线状态筛查【MoCA、PHQ-9、GAD-7、PSQI】
1.认知功能自测MoCA
（1）能否专注完成30分钟以上日常任务（如看报、做饭）:
（2）能否记住1天内3件以上待办事项:
（3）能否独立规划外出路线（如就医、购物）:
2. 情绪状态:【PHQ-9;GAD-7】
  • 从不（0分）
  • 偶尔（1分）
  • 有时（2分）
  • 经常（3分）
  • 频繁（4分）
（1）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到焦虑、紧张吗?
（2）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到沮丧、无助或有残疾感吗?
（3）因听力、耳鸣或眩晕问题，你担心他人误解你（如认为你喝醉、不专注）吗?
（4）因听力、耳鸣或眩晕问题，你不愿主动与人交流、回避社交吗?
3.睡眠状态【参考PSQI】:
（1）过去1个月，你能顺利入睡（入睡时间≤30分钟）吗?
（2）过去1个月，你会因耳鸣、眩晕或听力相关不适夜间觉醒吗?
（3）过去1个月，你的平均每晚睡眠时间能达到6小时及以上吗?
（4）过去1个月，你对自己的睡眠质量满意吗?
六、疾病对日常功能的影响基线
1.日常生活自理功能（ADL）
大便:
小便:
修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）:
用厕（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）:
进食:
转移:
活动:
穿衣（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）:
上下楼梯:
洗澡（无指导能进出浴池并自理洗澡）:
2.整体生活质量感受（VAS）
（1）请根据近1个月内疾病对睡眠的干扰程度评分（0分=完全不影响入睡及睡眠质量;10分=导致完全无法入睡，或频繁夜间觉醒，严重破坏睡眠）
0
10
（2）请根据近1个月内疾病对日常专注度的干扰程度评分（0分=完全不影响工作、学习或家务的注意力；10分=导致无法集中注意力，根本无法完成日常任务）
0
10
（3）请根据近1个月内疾病引发负面情绪的程度评分（0分=未引发任何烦躁、焦虑、低落等情绪；10分=导致持续的烦躁、焦虑甚至抑郁，严重影响心境）
0
10
（4）请根据近1个月内疾病对社交及沟通的干扰程度评分（0分=完全不影响与他人交谈、出行及参与社交活动；10分=无法正常沟通，完全不愿参与社交）
0
10
（5）请根据近1个月内疾病对工作或学习效率的影响程度评分（0分=未对工作/学习产生任何负面影响；10分=导致工作/学习效率大幅下降，甚至无法正常开展工作/学业）
0
10
（6）请综合评估近1个月内疾病对整体生活质量的干扰程度（0分=几乎不影响整体生活质量；10分=严重破坏生活质量，给身心造成极大痛苦）
0
10
七、入组适配性与医疗史评估
1．慢性病史（高血压、糖尿病、高脂血症、痴呆、血液病，其他病）烟酒史
（1）是否合并以下慢性疾病（可多选）:
65. （2）吸烟史:□无 □有（吸烟年限____年，每日吸烟____支，是否戒烟□是/□否）
（2）吸烟史
吸烟年限____年
每日吸烟____支
是否戒烟
（3）饮酒史:
饮酒年限____年
每日饮酒量____ml
是否戒酒
2.干预指征与禁忌证
（1）上传半年内所有听力图（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图2（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图3（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图4（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图5（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图6（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图7（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图8（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图9（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图10（若有多张，请每道题目上传一张）
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有无以下干预禁忌证（可多选）
（3）能否配合完成12个月规律随访:
2.既往治疗史
（1）既往是否接受过耳聋相关治疗（可多选）
（2）既往治疗的整体效果:
八、生物样本采集知情
（1）是否同意采集外周血用于内耳损伤分子标记物检测:
（2）若同意，是否无采血禁忌（如凝血障碍、严重贫血）:
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