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指导语:下列条目是要得到有关于您的一些基本般信息,请您根据真实状况如实进行填写,此次调查不会泄露个人信息。(请您务必提供准确的联系方式,以便后续对您的病情进行回访)
姓名:
住院号:
电话:
一、个人特征及疾病相关层面:
1 年龄
2 性别
3 身高 (单位:厘米 cm)只需填写数字即可,如 165
4 体重 (单位:斤)只需填写数字即可,如 120
6 宗教信仰
7 饮酒史(每周饮酒>1 次,饮酒量≥50ml/次)
8 吸烟史(吸烟>1支/d,且持续时间>1年)
以下问题有关您口腔健康状态还有您过去1个月的睡眠习惯和睡眠质量相关。请您根据您过去1个月内多数白天和夜晚的睡眠情况如实进行回答。在“()”内填写时间,且根据您的实际情况在相应的选项上打“√”。请认真回答每一题,不要漏答。

1.与半年前相比,您现在是否能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯?

2.您最近吃东西有没有出现呛咳、口干舌燥的情况?
3.您是否佩戴假牙?
4.您是否每天至少刷2次牙,每年至少看1次牙医?
15. 5.近1个月,晚上上床睡觉通常___ 点钟,从上床到入睡通常需要___ 分钟,早上___ 点起床。
6.近1个月,有因为以下原因影响睡眠而烦恼(可多选)
下表查询患者病历,由调查人员进行填写
疾病相关资料
1.病理类型:
2.肿瘤分期:
3.肿瘤部位:
4.疾病确诊时间:

5.患有其他慢性疾病情况: (可合并可多选)

6.血清清蛋白GNRI  (白蛋白计算)
23.

7.血常规

钠(Na)___,白蛋白(ALB)___,D-二聚体___,白细胞总数(WBC)___,中性粒细胞计数(NEUT)___,淋巴细胞计数(LYM)___,红细胞计数(RBC)___,IL-6___。

疾病治疗相关资料
1.手术方式:
2.手术途径:
3.腹腔热灌注化疗
4.新辅助化疗:
5.化疗
5.服药数量(种)
6.治疗后是否有合并症
二、行为层面:
根据您上一周以来的情绪状态(选择最适当的选项,并在内画“√”)以及每天坐着、斜靠着或躺着时进行的活动的时间。(填写分钟或小时)注意:不算在床上睡觉的时间。
1.我感到紧张、痛苦、烦恼或有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
2.我感到愉快并能够哈哈大笑,能看到事物好的一面,对以往感兴趣的事情还有兴趣

3.您每天坐着、半躺着或躺着做事情的时间有多少

4.您每天最长连续(中间无间断)久坐时间有多少
5.您每天连续坐着、斜躺着或躺着时间在30min及以上的久坐次数有多少(填写次数)
三、人际网络层面
1.您的子女数量
2.婚姻状况
3.居住地类型
测量您客观社会隔离情况,请根据您自身情况进行填写个数
39.

1.您有多少个亲戚/朋友每个月至少同您来往一次? 亲戚___朋友___

40. 2.您有多少个可以让您很放心地讨论私人事情的亲戚/朋友?亲戚___朋友___
41. 3.您有多少个亲戚/朋友让您觉得关系很好并可以找他们帮忙?亲戚___朋友___
四、生活条件层面
1.文化程度
2.职业状态
3.家庭人均月收入
五、政策环境层面:
1.目前医疗费用的承担方式
2.目前养老保险的享有状况
Tilburg 衰弱指数(TFI)
指导语:根据您的实际情况在相应的选项上打“√”
身体衰弱
1.您觉得自己身体健康吗?
2.您的体重是否下降了很多(最近6个月下降达6kg以上;或最近一个月下降达3kg以上;排除可以减轻体重)
是否由于以下原因影响了您的日常生活
3.行走困难?
4.保持平衡很困难?
5.听力差?
6.视力不好?
7.双手没劲?
8.身体疲劳?
心理衰弱
9.您记忆力有没有问题?
10.您最近一个月有没有感到情绪低落?
11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?
12.您能很好地处理遇到的问题吗?
社会衰弱
13.您是否独居?
14.您是不是有时候会希望有人陪伴在您身边?
15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助
M.D.Anderson症状评估量表胃肠模块
第一部分:您的症状有多重?
根据您过去的24小时的现实情况,选择下列症状的严重程度,每个症状采 用O~10分的数字评分法,0分表示无该症状,10分表示所能想象的最严重程度,分值越高症状越严重,请在能准确反映您症状严重程度的数字下画“√”。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1您疼痛最严重的程度为?
2您疲劳最严重的程度为?
3您恶心最严重的程度为?
4您睡眠不安最严重的程度为?
5您最苦恼的程度为?
6您气短最严重的程度为?
7您健忘最严重的程度为?
8您胃口最差的程度为?
9您瞌睡(昏昏欲睡)
10您口干严重的程度为?
11您悲伤严重的程度为?
12您呕吐严重的程度为?
13您麻木感严重的程度为?
14您吞咽困难严重的程度为?
15您味觉改变的严重程度为?
16您腹胀的严重程度为?
17您便秘的严重程度为?
18您腹泻的严重程度为?
第二部分:您的症状妨碍您生活的程度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1一般活动?
2情绪?
3工作(包括家务劳动)
4与他人的关系?
5走路?
6生活乐趣?

领悟社会支持量表(PSSS)

指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,从“极不同意”到“极同意”,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况在相应的选项.

2.我能够与有些人(领导、亲属、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助
5.当我有困难时有些人(领导、亲属、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭讨论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人(领导、亲属、同事)关心着我的情感
11.我的家庭能心甘情愿协助我做各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
电子健康素养量表(eHEALS)
此量表采用5级评分,1分表示“非常不符合”,5分表示“非常符合”。请您根据您的具体情况如实填写,每个题目只能选一项,选项没有对错之分,并在对应的位置打“√”。
  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不清楚
  • 基本符合
  • 非常符合
1.我知道如何上网上查找有用的卫生资源信息
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3.我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信

公众健康积极指数量表(CHAI)

指导语:此问卷目的在于测量您对于健康自我管理方面的积极性,从“非常不同意”到“非常同意”,答案没有对错之分。请您依据自身实际情况,选择最

合适您的选项。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.当我存在健康问题时,我总是知道应采取什么措施
2.我总是知道如何使自己感觉更好一些
3.在为自己的健康问题做出决策之前,我总是知道去哪里获取信息 
4.对我来说,把健康放在首 位是很重要的
5.我总是可以照顾好自己
6.对我来说,理解医生的建议很容易
7.对我来说,遵循医生的建议是很容易做到的 
8.对我来说,改变日常生活以促进健康是很容易的
9.我总能参加医生给我的所有预约诊疗
10.即使我感到不舒服,我也总是做我应该做的健康改变
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