6月-14岁儿童食物过敏问卷【新华】【外科】【肠道手术组】

【儿童食物过敏问卷介绍】
亲爱的家长：
本问卷旨在了解6月龄至14岁儿童常见食物过敏情况，包含关于过敏症状、高风险食物（如牛奶、鸡蛋、坚果等）及应急处理措施的客观选择题和主观填空题，完成用时约5分钟。您的填写将帮助我们更有效地筛查和诊断儿童食物过敏，非常感谢您的参与！
1. 患儿目前的基本信息
姓名：
身高（单位：厘米㎝)：
体重(单位：千克kg)：
民族：
2. 患儿的生日：
3. 患儿性别
4. 患儿本次住院/就诊的科室是？
5. 患儿本次的手术/曾经进行过的手术包括？
6. 患儿是否有以下病史或曾因以下情况就诊？
7. 患儿本次住院/就诊的具体病因是？
8. 患儿是否曾因奶藓，湿疹，荨麻疹等过敏症状就诊？
9. 患儿是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
10. 您认为患儿目前的过敏性疾病具体症状包括哪些？
11.
患儿首次出现过敏症状/怀疑过敏的年龄？
年龄：___岁 ___月___天
12. 您是否明确患儿的过敏原（不一定是食物）？
13. 为了明确过敏原做过相关检验检查包括哪些？
14. 相关检验检查中，阳性结果包括哪些？
15. 患儿目前的过敏原包括哪些类型？
16. 患儿是否以母乳喂养过？
17. 患儿在母乳喂养期间是否有过敏症状？
18. 患儿目前是否已经完全脱离肠外营养？
19. 患儿目前是否已添加辅食？
20. 患儿添加辅食的时间？
21. 患儿开始添加辅食时的体重（kg）：
22. 患儿现在每天奶量约为多少毫升(ml)？
23. 患儿目前配方奶的品牌和配方？
24. 患儿目前配方奶的品牌和配方？（拍照上传）
选择文件
25. 患儿目前是否需要忌口/回避某些食物？
26. 患儿目前需要回避的食物是？
27. 患儿目前是否已经对以往的过敏原脱敏/产生耐受？（食用/接触后也不再有之前的过敏症状？）
28. 患儿是否曾因过敏症状使用过药物治疗？
29. 患儿使用过的抗过敏药物包括哪些？
30. 您的家庭中有饲养宠物吗？
31. 与您和孩子一起居住的家庭成员中有正在吸烟的吗？
32. 患儿的亲兄弟姐妹是否有可疑过敏史，或是确诊过过敏性疾病（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）？
33. 患儿母亲是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
34. 患儿父亲是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
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