老年人领悟社会支持和心理健康情况调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与我们的问卷调查，这份问卷旨在收集留守老年人领悟社会支持和心理健康情况的相关资料。您的每一个回答都对我们至关重要，请您根据自己的实际情况，认真填写以下调查量表，本次调查采取匿名方式，调查结果仅供整体研究使用，其中涉及到的个人信息我们将严格保密，请您放心作答！衷心感谢您的积极参与与配合！
一、个人基本信息
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的民族
A.汉族
B.少数民族
3. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
4. 婚姻状况
A.已婚
B.离异
C.丧偶
5. 居住情况
A.与家人同住
B.独居
C.养老机构
6. 健康状况
A.良好
B.一般
C.较差
D.很差
二、关于领悟社会支持
7. 在我遇到困难时，有些人(邻里、亲戚、社区工作人员)会出现在我身旁
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
8. 我能够与有些人(邻里、亲戚、社区工作人员)分享生活中的开心事和烦心事
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
9. 我的家人能在生活上给我实实在在的帮助（照料起居、置办物品）
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
10. 在我心情低落时，能从家人那里获得情感上的安慰和支持
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
11. 遇到烦心事时，身边总有靠谱的人（邻里、亲戚、社区工作人员）能倾听我的烦恼
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
12. 我的朋友会在我需要的时候真正地帮助我
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
13. 发生突发状况时，我可以放心依靠我的朋友们
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
14. 我能毫无顾忌地和家人谈论自己生活中遇到的难题
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
15. 我的朋友能与我分享快乐与忧伤
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
16. 在我的生活中有些人（邻里、亲戚、社区工作人员）关心着我的心情
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
17. 做生活中的重要决定时，我的家人会心甘情愿地为我出谋划策、提供支持
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
18. 我能与朋友们讨论自己的难题
A.完全不同意
B.比较不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.比较同意
G.完全同意
三、关于心理健康
（最近一周主观实际感受）
19. 平时在做一些事情的时候，能集中精神
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
20. 有由于过分担心而失眠的情况
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
21. 觉得自己是有用的人
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
22. 觉得自己有决断力
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
23. 总是处于紧张状态
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
24. 觉得自己不能解决问题
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
25. 能享受日常活动
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
26. 能够面对你所面临的问题
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
27. 感到痛苦、忧虑
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
28. 感到失去自信
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
29. 觉得自己是没有价值的人
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
30. 觉得所有的事情都顺利
A.从无或偶尔
B.有时
C.经常
D.总是如此
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