长沙市万秀社区居家养老服务情况调查问卷表

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一、基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄：
3. 您退休前的职业是：
4. 您的文化程度：
5. 您的自理能力为：
6. 您的婚姻状况为：
7. 您的居住情况是：
8. 您的子女个数是？
9. 您每月可支配收入为：
二、万秀社区居家养老服务现状
10. 您知道社区居家养老吗？
11. 您是否知道万秀社区有社区居家养老服务中心？
12. 您希望的养老方式是？
13. 您是否购买过社区居家养老服务？
14. 您所在的万秀社区有哪些养老服务？（可多选）
15. 您所在的万秀社区有哪些养老服务设施？（可多选）
16. 您是否愿意参加社区居家养老服务开展的文化活动？
17. 您对社区居家养老服务水平是否满意？
18. 您对社区居家养老服务不满意的原因是？（可多选）
三、万秀社区居家养老服务需求
19. 请问您有哪些养老服务需求？（可多选）
20. 请问在生活照料服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）
21. 请问在卫生清洁服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）
22. 请问在精神慰藉服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）
23. 请问在医疗护理服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）
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