中街社区老年人生活需求调研问卷

一、基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的居住状况:
4. □其他______
4.（非必填）您的联系方式: ;紧急联系人电话:二、生活现状与需求
5.您现在的身体状况:
6.您存在以下哪些情况:
7.您去医院体检的频率是:
8.您的药品管理情况是:
9.日常生活中，处理以下哪些事务会让您觉得有困难?（多选）
10.您觉得自己日常生活中存在以下哪些风险?（多选）
11.当您在生活中遇到问题/困难，您会向谁求助:（多选）
12.您希望社区可以提供哪些服务?
13.以下社区活动中，您有兴趣参与的是?（多选）
14.关于社区的为老服务，您还有什么想和我们说说:
调查员:
日 期: 年 月 日
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