独居老年人健康与医疗服务状况调查问卷

尊敬的受访者：

 您好！本调查由南京中医药大学研究团队组织实施，旨在了解独居老人在健康管理、医疗服务利用及社会支持方面的现实状况，为优化老年健康服务政策提供科学依据。调查采用匿名方式，所有资料仅用于学术研究，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 您目前年龄是否60周岁及以上？
2. 您目前是否长期独自居住（连续半年以上）？
一、基本信息模块
3. 性别
4. 年龄
5. 户籍类型
6. 文化程度
7. 婚姻状况
8. 月收入（包括养老金、子女补贴等）
9. 独居年限
10. 独居的主要原因
11. 您对独居生活的总体态度
12. 您目前患有的慢性病
13. 医保类型
14. 居住地区
15. 住房类型
16. 与子女的距离
二、隐性医疗壁垒量表
请根据您的实际感受，选择最符合的选项：
 1 = 非常不同意； 2 = 不同意； 3 = 一般； 4 = 同意； 5 = 非常同意
（一）经济壁垒
17. 看病的花费让我有经济压力
18. 药费支出对我来说负担较重
19. 我曾因担心花钱而推迟就医
20. 医保报销后自费部分仍让我担忧
21. 我担心大病会耗尽积蓄
（二）信息壁垒
22. 我不了解哪家医院或哪位医生适合我的病情
23. 我看不懂医保报销政策和比例
24. 我不熟悉医院挂号、检查、取药的流程
25. 医院的各种标识和指引让我困惑
26. 我很难获得关于疾病预防的可靠信息
（三）文化壁垒
27. 我觉得老了有病是正常现象，不必常去医院
28. 我怕麻烦子女而减少就医
29. 身体不舒服时，我习惯先忍一忍再说
30. 我认为过度检查治疗是浪费
31. 我更相信传统疗法或偏方而不是现代医学（部分情况下）
（四）制度壁垒
32. 医院的就医流程过于复杂
33. 转诊手续麻烦
34. 医保异地报销很困难
35. 医疗服务对老年人不够便利（如缺少老年通道）
36. 医院的服务时间与我的需求不匹配
（五）行动壁垒
37. 一个人去医院比较困难
38. 缺少陪同影响我就医
39. 出行不便（交通、距离）影响看病
40. 在医院排队等候让我体力难以承受
41. 我的身体状况使得外出就医很吃力
（六）数字壁垒
42. 手机挂号、缴费让我感到困难
43. 不会使用智能设备影响我就医
44. 医院的数字化流程（如自助机）让我感到压力
45. 健康码、电子病历等数字要求让我不知所措
46. 网络预约挂号让我无法获得号源
（七）时间壁垒
47. 医院排队等候时间过长
48. 医生问诊时间太短，无法充分沟通
49. 检查预约需要等待很长时间
50. 取药、缴费等环节耗时太多
（八）心理壁垒
51. 我害怕听到坏消息（如严重诊断）而不愿就医
52. 我担心被医生责备或批评（如未遵医嘱）
53. 医院环境让我感到焦虑不安
54. 我害怕侵入性检查或治疗
55. 我担心就医过程中遭遇不公平对待
三、医疗服务利用行为
（一）预防性利用
56. 我会按建议定期参加健康体检
57. 我会主动参加社区组织的健康筛查活动
58. 我会在身体无明显不适时也进行预防性检查
59. 过去一年，您参加健康体检的次数
（二）治疗性利用
60. 身体不适时，我会尽快就医
61. 出现新症状时，我会及时寻求专业诊断
62. 即使症状较轻，我也会去医院确认
63. 过去一年，您因疾病门诊就医的次数
64. 过去一年，您住院治疗的次数
（三）依从性行为
65. 医生建议复诊时，我会按时复诊
66. 我能够按照医嘱规律服药
67. 医生要求的检查，我都会完成
68. 我会遵循医生关于生活方式的建议（如饮食、运动）
69. 医生要求复诊时，您的执行情况
（四）延迟就医行为
70. 即使不舒服，我也常常拖延就医
71. 我曾因各种顾虑而放弃就医
72. 我经常等到病情严重才去医院
73. 我会告诉自己“再观察看看”或“过几天再说”来推迟就医
74. 小病小痛时，我基本不会考虑去医院
四、健康信息素养
（一）信息获取能力
75. 我能够获得与自己健康状况相关的信息
76. 遇到健康问题时，我会主动查找相关信息
77. 我知道通过哪些渠道获取可靠的健康信息
78. 我能够找到关于疾病预防和治疗的资料
（二）信息理解与评估能力
79. 我能看懂医生或医院提供的健康说明
80. 我能理解医保报销政策的相关信息
81. 我能够判断健康信息是否可靠
82. 我能区分网络上健康信息的真假
83. 面对复杂的健康信息时，我常感到困惑
（三）信息应用能力
84. 我会向专业人员核实健康信息
85. 我能将获得的健康知识用于日常健康管理
86. 我能根据健康信息调整自己的生活方式
87. 我能利用健康信息做出就医决策
五、健康管理能力
（一）症状监测能力
88. 我平时会关注自己的健康变化
89. 我能识别身体出现的异常信号
90. 我会定期测量血压、血糖等健康指标（如适用）
91. 我能察觉自己身体状况的细微变化
（二）风险预判与管理能力
92. 我知道如何预防常见疾病
93. 我能判断哪些症状需要立即就医
94. 身体不适时，我知道应采取哪些应对措施
95. 我了解自己的疾病风险因素
（三）健康维护与执行能力
96. 我能够按时服药或遵循医嘱
97. 我会主动安排健康体检或复查
98. 我能保持规律的作息和饮食
99. 我能坚持对健康有益的生活习惯
（四）资源调动能力
100. 遇到健康问题时，我知道向谁求助
101. 我能够协调家人、社区等资源帮助自己
102. 我会利用医疗和社会服务资源
103. 我能判断哪些资源或帮助对我的健康问题最有用
104. 我会主动寻找和开发新的健康资源或求助途径
六、健康自我效能
（一）疾病管理效能
105. 面对健康问题，我相信自己能够应对
106. 即使生病，我也有信心逐步恢复调整
107. 我能坚持长期的健康管理（如慢病管理）
108. 遇到复杂的健康问题时，我常感到无能为力
（二）预防行为效能
109. 我相信通过自己的努力可以预防疾病
110. 我有信心保持健康的生活方式
111. 我觉得自己难以控制健康状况
112. 我有信心长期坚持对健康有益的行为（如运动、合理饮食）
113. 面对不健康的诱惑时，我能够做出正确选择
（三）医患沟通效能
114. 我有信心与医生沟通自己的需求
115. 我能够向医生清楚表达自己的症状
116. 我敢于向医生提问或表达疑虑
117. 我能够理解并执行医生的建议
七、社会支持
（一）家庭支持 - 工具性支持
118. 子女或亲属经常关心我的健康状况
119. 生病时家人能够提供实际帮助（如陪同就医、照料）
120. 我可以向家人寻求就医建议或经济支持
121. 家人会帮我买菜、做饭或处理家务
122. 家人会接送我去医院或外出办事
123. 家人会帮我管理药物或提醒我按时服药
124. 子女每月探望或联系的频次
125. 在需要时，我能在1小时内找到陪同就医的人
（一）家庭支持 - 情感支持
126. 家人真正理解我的健康担忧
127. 有家人会耐心倾听我的身体不适
128. 家人让我感到被关爱和重视
129.

当我焦虑或沮丧时，家人会安慰和鼓励我

130. 家人会尊重我的想法和决定
（二）社区支持 - 服务支持
131. 社区工作人员会关注独居老人的健康
132. 社区能提供一定的健康服务支持
133. 我知道社区可以提供哪些帮助
134. 社区医疗资源对我来说是可及的
（二）社区支持 - 邻里支持
135. 邻居之间会相互关照
136. 遇到紧急情况时邻居会帮忙
137. 我在社区中有可以交流的朋友
138. 邻居会关心询问我的健康状况
139. 邻居让我感到被关怀和温暖
（三）整体情感支持
140. 我在情感上有人可以依靠
141. 遇到困难时，我不会感到完全无助
142. 我感到被社会支持网络所包围
143. 紧急情况下，您能联系到并依靠的人数
八、数字适应与排斥
（一）数字技能与适应
144. 我会使用智能手机的基本功能（如打电话、发短信）
145. 我能完成线上挂号、缴费等操作
146. 我会使用微信、支付宝等常用软件
147. 我愿意学习使用数字医疗服务
148. 遇到操作问题时，我知道如何寻求帮助
149. 数字工具让我更容易获得医疗帮助
（二）数字排斥感知
150. 智能化医疗让我感到不安和焦虑
151. 数字化医疗服务让我感到被边缘化
152. 我觉得数字医疗对老年人不够友好
153. 我担心因不会使用智能设备而被歧视
154. 全面数字化让我觉得不被尊重
九、医疗服务可及性感知
155. 我能比较方便地获得所需的医疗服务
156. 我知道身体不适时应该去哪里就诊
157. 我所在地区看病总体上是方便的
158. 我能够及时获得医疗帮助
159. 医疗资源对我这样的老人是可进入的
160. 医疗服务的地理距离对我来说是可接受的
161. 我能负担得起基本的医疗服务费用
十、医疗信任
162. 我信任社区医生的诊疗能力
163. 我相信大医院的医疗水平
164. 我信任医生会为我的健康着想
165. 我相信医院不会过度医疗
166. 我信任医保制度的公平性
167. 遇到医疗纠纷时，我相信能得到公正处理
168. 总体上，我对医疗卫生系统有信心
十一、健康控制点
（一）内控倾向
169. 我的健康主要取决于我自己的努力
170. 通过健康的生活方式，我能控制自己的健康状况
171. 我的健康掌握在自己手中
172. 关于健康问题，我有权利做出自己的选择和决定
173. 我对自己的健康状况负有主要责任
（二）外控-权威倾向
174. 我的健康主要取决于医生的治疗水平
175. 只有依靠医疗专业人员，我才能保持健康
176. 医生的决定对我的健康最重要
177. 现代医疗技术和药物是保持健康的关键
178. 在健康问题上，我应该完全听从医生的建议
（三）外控-机遇倾向
179. 我的健康主要取决于运气或命运
180. 健康问题的发生是随机的，我无法控制
181. 不管我做什么，该生病还是会生病
182. 我的健康好坏主要是遗传基因决定的
183. 环境因素（如空气、水质）决定了我的健康，我无法改变
十二、老年歧视感知
184. 我觉得医护人员对老年人缺乏耐心
185. 医疗资源优先分配给年轻人
186. 社会对老年人的健康需求不够重视
187. 在医疗服务中，我感到因年龄而被轻视
188. 医疗机构对老年人的特殊需求关注不足
十三、健康事件冲击
说明：过去一年内，您是否经历过以下情况，以及影响程度如何
189. 过去一年内，您是否经历过以下情况
  • 是
  • 否
住院治疗
急诊就医
跌倒或骨折
新增慢性病诊断
原有慢性病明显加重
持续失眠、疼痛或其他慢性症状
亲属照护明显减少
配偶或子女去世
经济状况明显恶化
居住环境变化（如搬家）
190. 影响程度
  • 无影响
  • 影响较小
  • 一般
  • 影响较大
  • 影响很大
住院治疗
急诊就医
跌倒或骨折
新增慢性病诊断
原有慢性病明显加重
持续失眠、疼痛或其他慢性症状
亲属照护明显减少
配偶或子女去世
经济状况明显恶化
居住环境变化（如搬家）
191. 过去一年，您因上述事件住院的总次数
192. 过去一年，您因上述事件急诊就医的总次数
十四、功能状态
以下活动对您来说困难程度如何：
 1 = 完全无法完成 2 = 非常困难 3 = 有些困难 4 = 有一点困难 5 = 完全没有困难
日常生活活动能力（ADL）
193. 穿衣服
194. 洗脸刷牙
195. 洗澡
196. 如厕
197. 室内走动
198. 上下床
工具性日常生活活动能力（IADL）
199. 独自购物
200. 独自做饭
201. 独自外出（乘坐交通工具）
202. 服药管理（按时按量）
203. 管理财务（缴费、取款等）
204. 做家务（打扫卫生等）
205. 上下楼梯
206. 提重物（如5公斤）
207. 最近我经常感到疲劳乏力
208. 我的视力影响日常活动
209. 我的听力影响日常交流
十五、健康脆弱性量表
（一）健康暴露 - 客观指标
210. 我目前面临较多的健康风险
211. 慢性病经常影响我的日常生活
212. 缺少照护使我的健康风险增加
213. 我的健康状况在同龄人中较差
214. 您目前患有的慢性病数量
215. 过去一年住院次数
216. 过去一年急诊次数
（一）健康暴露 - 主观感知
217. 我担心突发疾病时无人帮助
218. 我的身体状态较一年前明显下降
219. 我感觉自己的健康很脆弱
220. 我对未来的健康状况感到担忧
221. 我不知道自己的健康何时会出现问题
（二）健康敏感性 - 症状反应性
222. 小病小痛也会明显影响我的生活
223. 身体不适时，我的恢复速度较慢
224. 一次生病会带来较大的生活影响
225. 轻微的健康变化就让我感到担忧
（二）健康敏感性 - 心理脆弱性
226. 健康问题容易让我感到焦虑
227. 疾病让我对生活失去信心
228. 我经常担心健康会持续恶化
229. 我对健康恶化感到恐惧和害怕
230. 面对健康问题时，我感到心理上难以承受
（二）健康敏感性 - 功能受限
231. 健康问题使我的日常活动受到限制
232. 因为健康原因，我减少了社交活动
233. 身体状况让我越来越依赖他人
234. 健康问题让我放弃了许多以前喜欢做的事情
235. 因为身体原因，我的活动范围越来越小
236. 健康问题严重影响了我的生活质量
（三）健康适应能力 - 积极适应
237. 我知道如何管理自己的健康
238. 生病时我能及时采取应对措施
239. 我能够获得帮助来应对健康问题
240. 我愿意学习新的健康管理方式
241. 我总体上能维持稳定的生活
（三）健康适应能力 - 适应困难
242. 我很难适应身体状况的变化
243. 健康问题让我感到无所适从
244. 我缺乏应对健康风险的资源
（三）健康适应能力 - 应对策略
245. 遇到健康问题时，您的主要做法是
十六、健康脆弱性转化动态
（一）脆弱性变化趋势 
与一年前相比：1 = 明显恶化 2 =略有恶化 3 = 基本不变 4 =  略有好转 5 = 明显好转
246. 我的整体身体状况
247. 我看病就医的次数
248. 我独自应对健康问题的能力
249. 我从疾病中恢复的能力
250. 我对他人帮助的依赖程度
251. 我面临的健康风险水平
252. 我的生活自理能力
253. 我的心理承受能力
（二）资源耗竭感知 - 说明：与半年前相比
254. 我的经济储蓄
255. 我能获得的家人帮助
256. 我的精力和体力
257. 我应对问题的心理能量
（三）脆弱性阶段判断（自评）
258. 您认为自己目前的健康状况属于
259. 您认为未来一年自己的健康状况会
十七、应对韧性
（一）恢复能力
260. 生病后，我通常能够恢复到之前的状态
261. 经历健康危机后，我能逐渐适应新的情况
262. 我有从疾病中"反弹"的能力
263. 最近一次生病后，您恢复日常活动大约需要
（二）学习与成长
264. 我有过"大病后反而更注意健康"的经历
265. 我从健康危机中学到了管理经验
266. 每次生病都让我更了解自己的身体
267. 我能从失败的健康管理中吸取教训
（三）心理韧性
268. 即使遇到健康挫折，我也不会轻易放弃
269. 我有信心克服健康方面的困难
270. 健康问题不会击垮我的生活信心
271. 我能在逆境中保持积极心态
十八、社区与政策环境
（一）社区医疗资源密度
272. 步行15分钟内可到达医疗机构
273. 您所在社区/村的卫生服务中心配备
274. 最近的三甲医院距离您家的车程
（二）社区老年友好度
275. 社区定期开展老年健康讲座或活动
276. 社区有老年活动中心或日间照料中心
277. 社区有志愿者上门服务（如助老服务、健康巡访）
278. 社区对独居老人的关注程度
（三）政策可及性
279. 我了解本地的老年健康优惠政策
280. 我享受过以下老年医疗政策或服务
281. 我知道如何申请长期护理保险（如适用）
282. 获取老年医疗政策信息的便利程度
十九、治理需求与政策偏好
（一）服务需求
283. 您最需要以下哪些支持
284. 请为上述需求按重要性排序（写出最重要的前5项编号）
（二）服务提供偏好
285. 若提供上述服务，您最愿意接受哪类机构提供
286. 您希望服务的提供方式
（三）支付意愿
287. 对于非免费的健康支持服务，您的支付意愿
288. 每月可承受的健康服务支出（不含医疗费用）
（四）问题诊断与建议
289. 您认为当前最影响独居老人健康的前3个问题是
290. 您对政府或社区改善独居老人健康服务的建议
291. 您所在的省份城市与地区:
292. 调研员编号
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