婴幼儿健康情况调查-至臻爱2段配方奶粉

       为了解食用君乐宝婴幼儿配方奶粉的宝宝的健康情况，特开展此次调研，请根据宝宝情况如实填写问卷（ 问卷约10分钟内填写完毕），请在收到会员短信的3天之内完成问卷，您填写的信息我们会进行保密，感谢您的参与！
     
请填写您宝宝的基本信息
（如果有多个宝宝，请填写还在饮用奶粉的最小宝宝的信息）
1. 请问您宝宝饮用哪个系列的奶粉？
2. 您宝宝的月龄为？
3. 请问您孩子持续饮用本系列奶粉多长时间？
4. 您的哺喂类型为？
5. 您每天的哺喂奶粉次数为？
6. 最近一周，您平均每次哺喂宝宝奶粉的量（mL）为？
7. 您孩子最近一次的体检日期及体检机构。
体检日期（XX年XX月）
体检机构
体检时月龄
下述题目请回答您孩子的体检项目相关问题
8. 请填写上述体检时，您孩子的体重
体重（kg）
9. 上述体检时，您孩子的体重评价情况
10. 请填写上述体检时，您孩子的身长
身长（cm）
11. 上述体检时，您孩子的身长评价情况
12. 请填写上述体检时，您孩子的头围
头围（cm）
13. 您孩子的面色情况
14. 您孩子的皮肤情况
15. 您孩子的颈部包块情况
16. 您孩子的前卤情况
17. 您孩子的眼外观情况
18. 您孩子的耳外观情况
19. 您孩子的听力情况
20. 您孩子的出牙数量及龋齿数量。
出牙数量（颗）
龋齿数量（颗）
21. 您孩子是否有可疑佝偻病体征？
22. 您孩子的血红蛋白值（如果该项目未测，请填写未检测）
血红蛋白值（g/L）
23. 您孩子平均每天户外活动的时间（小时/日）。
24. 您孩子的智力筛查（DDST）
25. 您孩子服用维生素D的量（IU/日）。
下述问题请填写您孩子具备以下能力的时间点
26. 您孩子具备以下能力的时间点。（还未出现下述动作的，填写未有）
翻身（月龄）
坐（月龄）
27. 最近三个月，您宝宝便秘的频次
28. 最近三个月，您宝宝腹泻的频次
29. 最近三个月，您宝宝发烧的频次
30. 请填写您宝宝的姓名。
31. 请问您宝宝的性别为？
感谢您完成问卷，我们会对您的信息保密，请留下您的联系方式，我们会邮寄至臻爱2段170g听装奶粉作为奖品。
（请注意：如果未收到会员短信，从其他途径完成此问卷，将不能安排邮寄，请谅解）
32. 请留下您的姓名、手机号码和邮寄地址。
（奖品将于15个工作日邮寄到贵处，请静心等待，如15个工作日未收到，请咨询妈妈荟客服）
姓名
手机号码（请与收短信号码一致，否则无法发货）
邮寄地址（请按照 省-市-区/县-镇/乡/街道/路-村/小区 格式详细填写）
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