火龙罐效果评价指标调查问卷
您好！感谢您参与本次火龙罐效果评价研究。本问卷旨在收集您的基本情况及相关症状信息，以便科学评估火龙罐的疗效。请您根据实际情况如实作答，您的所有信息将严格保密。问卷填写约需10-15分钟，感谢您的支持与配合！
1. 基本信息
姓名
性别
年龄(周岁)
职业
文化程度
婚姻状况
联系电话
居住地址
2. 病程(月)
3. 工作性质
体力劳动为主
脑力劳动为主
4. 工作压力
无
偶尔
有时
经常
总是
5. 家庭人均月收入
2500元及以下
2500-5000元
5000元以上
6. 过度劳累情况
无:0次/周
偶尔:≤2次/周
有时:3-4次/周
经常:≥5次/周
7. 运动情况
偶尔:≤1天/周
有时:2-3天/周
经常:4-5天/周
总是:≥6天/周
疲劳症状量表(FS-14)
8. 请根据您的实际情况选择“是”或“否”
是
否
你有过被疲劳困扰的经历吗?
你是否需要更多的休息?
你感觉到犯困或昏昏欲睡吗?
你在着手做事情时是否感到费力?
你在着手做事情时并不感到费力,但当你继续进行时是否感到力不从心?
你感到体力不够吗?
你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗?
你感觉到虚弱吗?
你集中注意力有困难吗?
你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗?
你在讲话时出现口头不利落吗?
讲话时,你发现找到一个合适的字眼很困难吗?
你现在的记忆力像往常一样吗?
你还喜欢做过去习惯做的事情吗?
慢性疲劳综合征症状积分表
9. 疲劳主症
无
疲劳持续半年到1年,疲劳感较轻,能坚持日常工作和活动
疲劳持续超过1年到2年,症状较重,仅能从事较轻工作和活动
疲劳持续2年,症状严重,难坚持日常工作和活动
10. 兼症
无
轻
中
重
记忆力或注意力下降
咽痛
淋巴结肿大触痛
肌肉疼痛
关节疼痛
头痛
睡眠不佳
劳累后肌痛疲劳持续不缓解
躯体和心理健康报告
11. 请根据您的实际情况选择“是”或“否”
是
否
头痛?
麻木或者麻刺感?
经常感觉过度疲劳?
关节痛?
肌肉无力?
失败感?
腹泻或者便秘?
睡眠质量差?
很容易苦恼?
恶心呕吐?
注意力不集中?
活动以后肌肉疲劳?
活动后长时间疲劳?
发烧?
腰疼?
每件事都(太难)让你感觉吃力?
休息或娱乐以后仍然感觉疲劳?
咽喉痛?
急躁易怒或脾气怪?
记忆力差?
胳膊和腿痛?
感觉紧张或者焦虑?
活动后肌肉痛?
醒后疲惫不堪?
情绪变化快?
短暂晕厥?
感觉胳膊和腿沉重?
不快乐和沮丧?
胃胀气?
丧失信心?
无法克服困难?
需要长时间的睡眠?
丧失语言(对语言的感受或者语言的表达能力发生困难)
12. 您对火龙罐治疗效果的整体感受和其他建议
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