复兴寺社区公益心理咨询预约登记表

指导语：
     尊敬的社区居民朋友们，您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 联系电话：
5. 居住城市：
6. 监护人/紧急联系人电话（注：依次为家属/监护人、近亲属、所属单位、社区）：
7. 监护人/紧急联系人与本人关系：
8. 监护人/紧急联系人电话：
9. 职业：
10. 受教育水平：
11. 婚姻状况：
二、来访者预约信息
12. 您前来咨询的主要困扰：
13. 您期待咨询达成的目标：
14. 拟预约时间（可多写）：
15. 是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好：
三、其他信息
16. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多选）：
17. 您目前或曾经是否有心理咨询经历？
18. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？
19. 您是否曾经使用过精神药物治疗？
20. 您目前是否正在使用精神药物治疗？
21. 还有哪些情况是您希望我们了解的？
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