柳州市人民医院儿科二病区KMC实施记录单
一、基本信息
实施日期：
床号
姓名
住院号
矫正胎龄（周）
当日体重（g）
二、实施者情况
1.实施者身份
母亲
父亲
其他
2.实施者健康状况
良好
其他
3.实施者卫生状况
良好
其他
4.实施者情绪状态
平静
紧张
焦虑
其他
5.实施者喂养意愿
强烈
一般
不愿意
不涉及
三、早产儿或LBWI情况
12. 1.心率：_________ —_________次/分，呼吸：_________ —_________次/分，血氧饱和度：_________ —_________%，体温：_________ —_________℃
2.呼吸支持
无
鼻导管
高流量吸氧
呼吸机
3.导管情况
无
脐静脉导管
脐动脉导管
中心静脉导管（PICC/CVC)
胃管
其他
4.喂养情况
母乳
母乳+强化剂
配方奶
5.喂养方式
管饲
经口
经口+管饲联合喂养
其他
6.早产儿或LBW状态
哭闹
觉醒
安睡
烦躁
其他
四、袋鼠式护理实施情况
18. 1.开始时间：___：___
19. 2.结束时间：___：___
3.母乳喂养
否
直接母乳喂养
鼻饲+非营养吸吮（排空乳房）
五、异常情况
1.早产儿或LBWI异常
无
氧饱和度下降
心动过缓
呼吸暂停
肤色变化
低体温
体温过高
其他
2.导管异常
无
导管松脱
导管堵塞
其他
3.设备异常
无
监护仪
呼吸机
其他
4.实施者异常
无
不适
情绪波动
其他
5.其他异常
无
环境问题
设备故障
其他
6.异常处理措施：
执行护士
关闭
更多问卷
复制此问卷